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- 최초 승인상병과 인과관계를 인정할 수 없는 추가상병에 대한 요양급여를 재요양으로 보아 재요양 규정에 따라 요양기간 중 휴업급여를 산정한 처분은 위법하다
- [2025.04.30, 서울행법 2024구단74666]
- ◈ 서울행정법원 2025.4.30. 선고 2024구단74666 판결 [휴업급여결정처분취소] ◈
* 서울행정법원 판결
* 사 건 : 2024구단74666 휴업급여결정처분취소
* 원 고 : A
* 피 고 : 근로복지공단
* 변론종결 : 2025.03.19.
* 판결선고 : 2025.04.30.
【주 문】 1. 피고가 2024.7.24. 원고에게 한 휴업급여결정 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】 주문과 같다.
【이 유】 1. 처분의 경위
가. 원고(19**.*.**.생, 남)는 B C광업소 등에서 21년간 채탄 등 업무를 수행하였다.
나. 원고는 2018.7.5. ‘양측 견관절 회전근개 건염, 양측 견관절 충돌증후군, 양측 주관절 외측상과염, 양측 주관절 내측상과염, 좌측 슬관절 내측반월상 연골파열, 우측 슬관절 활액막염’(이하 ‘최초 승인상병’이라 한다)을 업무상 질병으로 인정받아 요양급여를 받다 2023.9.10. 요양을 종결하였다.
다. 원고는 최초 승인상병에 대한 요양 중이던 2021.6.18. ‘양측 손목터널 증후군, 양측 수근관절 삼각섬유연골 복합체파열(이하 ‘추가상병’이라 한다)’을 추가로 진단받고, 2021.6.22. 피고에게 추가상병에 대한 요양급여를 신청하였으나, 2021.6.29. 추가상병 불승인 처분을 받았다.
원고는 2021.6.29.자 처분의 취소를 구하는 소를 제기하여 2022.9.16. 청구 기각 판결을 선고받았으나(서울행정법원 2021구단*****호), 항소하여 2023.12.20. 청구 인용 판결을 선고받았으며(서울고등법원 2022누*****), 상고심의 심리불속행 기각결정(대법원 2024두*****)에 따라 2024.5.3. 항소심 판결이 그대로 확정되었다.
라. 피고는 2024.5.17. 원고에게, 재요양시작일을 2024.5.30.로 하여 추가상병에 대한 요양급여를 승인하는 처분을 하였다. 원고가 2024.5.31. 추가상병에 대한 재요양신청서를 접수하자 피고는 2024.6.11. 재요양신청을 승인하였다[요양기간 2024.5.30. ~ 2024.7.16., 통원 1일(2024.5.30.), 입원 35일(2024.6.12. ~ 2024.7.16.)].
마. 피고는 2024.7.24. 원고에게, 재요양에 관한 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제56조 및 같은 법 시행령 제52조에 따라 재요양개시일인 2024.5.30. 최저임금(78,880원)을 적용하여 평균임금을 산정하고, 요양기간(2024.5.30.부터 2024.7.4.까지)에 대한 휴업급여 지급을 결정하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
[인정근거] 갑 제1 내지 7호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 당사자들의 주장 요지
① 원고: 2024.5.30.부터 시작된 추가상병에 대한 치료는 ‘재요양’이 아닌 ‘최초 요양’이다. 추가상병의 진단일인 2021.6.18. 기준으로 평균임금을 산정하여 휴업급여를 결정하여야 한다.
② 피고: 2023.9.10. 마지막 요양 내역이 확인되었고 장해판정까지 마쳐 해당 재해로 인한 요양은 종결되었다. 요양 종결 이후 치료여서 재요양에 해당한다.
나. 관계 법령
별지. 관계 법령 기재와 같다. <별지 생략>
다. 판단
1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다)은, ‘업무상 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서, 치유된 업무상 질병과 재요양의 대상이 되는 질병 사이에 상당인과관계가 있고, 재요양의 대상이 되는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아니며, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있는 경우’ 재요양을 인정하여 요양급여를 받을 수 있도록 규정하고 있다(산재보험법 제51조, 같은법 시행령 제48조제1항 참조).
즉 재요양은 해당 상병에 대하여 이미 요양급여를 받고 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정되어 ‘치유’되었음 전제로 한다(산재보험법 제5조제4호 참조). 2024.5.3. 대법원 판결이 선고되기 전까지 피고의 추가상병에 대한 요양불승인 결정으로 인해, 원고는 최초 승인상병에 대하여만 2018.7.5.부터 2023.9.10.까지 요양을 하였을 뿐 추가상병에 대하여는 요양을 하지 않았다.
최초 승인상병은 어깨, 팔꿈치, 무릎 부위(견관절, 주관절, 슬관절)이다. 추가상병은 손, 손목 부위이다. 부위가 전혀 달라 추가상병이 최초 승인상병으로 인해 발생하였다거나 악화되었다는 등 추가상병과 최초 승인상병과 사이에 인과관계를 인정할 수 없다. 추가상병은 최초 승인상병과 별개의 상병이다.
추가상병에 대하여 원고가 2024.5.31. 재요양신청서를 접수하였다고 하여 추가상병에 대한 요양급여 신청을 ‘재요양’에 대한 요양급여신청으로 볼 수 없고, 추가상병에 대한 최초 요양급여 신청으로 보아야 한다.
2) 산업재해보험법은 재요양에 대한 휴업급여 및 평균임금 산정에 관하여 규정하고(법 제56조, 시행령 제52조), 추가상병에 대한 휴업급여 및 평균임금 산정에 관하여 별도로 규정하지 않고 있다. 추가상병에 대하여는 일반규정인 산재법 제52조에 따라 휴업급여를 지급하여야 한다.
‘평균임금’은 근로기준법에 따른 ‘평균임금’을 말하고, 평균임금은 이를 산정할 사유가 발생한 날을 기준시점으로 하여 그 금액을 산출하는 것이며, 재해보상을 하는 경우에는 진단에 따라 질병이 발생되었다고 확정된 날을 평균임금의 산정 사유가 발생한 날로 하고 있다(산업재해보험법 제5조제2호, 근로기준법 제2조제1항제6호, 같은 법 시행령 제52조). 추가상병 요양기간 중 휴업급여 산정의 기준이 되는 평균임금은 산정사유 발생일인 해당 상병을 진단받은 날을 기준으로 금액을 산출하여야 한다.
3) 원고의 추가상병에 대한 요양급여를 재요양으로 보고, 재요양 규정에 따라 요양기간 중 휴업급여를 산정한 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결 론
원고의 청구는 이유 있으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
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