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- 미지급 보험급여 청구 당시 진폐로 인한 장해등급이 상향되어야 한다는 주장만 하였다 하더라도, 장해등급을 다투며 고관절 장해에 관한 주장을 새로이 할 수 있다
- [2025.10.22, 서울행법 2024구단54617]
- 【요 지】 미지급 보험급여 청구 당시 진폐로 인한 장해등급이 상향되어야 한다는 주장만 하였다 하더라도 미지급 보험급여 부지급 처분 취소소송의 소송물은 기존 장해등급이 타당하다는 전제에서 부지급 결정을 한 처분의 위법여부이므로 원고는 소송에서 장해등급을 다투며 고관절 장해에 관한 주장을 새로이 할 수 있고, 결국 최종 장해등급이 상향되어야 한다고 보아 부지급 처분을 취소한 사례.
◈ 서울행정법원 2025.10.22. 선고 2024구단54617 판결 [미지급보험급여차액부지급처분취소] ◈
* 서울행정법원 판결
* 사 건 : 2024구단54617 미지급보험급여차액부지급처분취소
* 원 고 : A
* 피 고 : 근로복지공단
* 변론종결 : 2025.08.13.
* 판결선고 : 2025.10.22.
【주 문】 1. 피고가 2023.5.9. 원고에게 한 미지급 보험급여 차액 부지급 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】 주문과 같다.
【이 유】 1. 처분의 경위
가. B(19**.*.**.생)는 19**.*.**.부터 19**.*.*.까지 C에서 채탄부로 근무하였던 사람으로 2021.6.11. 사망하였다(이하 ‘고인’이라 한다). 원고는 고인의 배우자이다.
나. 고인은 2007.9. 진폐심사회의 심의를 거쳐 ‘진폐병형 제1형(1/1), 합병증: 원발성 폐암(ca)’으로 판정되어 사망 시까지 요양하였다. 한편, 고인이 요양 중이던 2008.9.8. 병원에서 실족 사고가 발생하여 고인은 ‘우측 대퇴부 경부골절, 요도 협착, 방광결석, 요관결석’에 관하여 피고로부터 추가상병 승인을 받았다.
다. 고인은 2018년경 피고로부터 진폐 장해등급 제13급을 인정받아 장해보상일시금을 지급받았다.
라. 원고는 고인이 사망한 후인 2023.4.6. 고인의 사망이 업무상 재해라고 주장하며 유족급여 및 장의비를 청구하였으나, 피고는 고인의 사망과 진폐 또는 그 합병증 사이의 인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 부지급 처분을 하였다. 원고가 위 처분에 불복하여 서울행정법원 20**구합*****호로 유족급여및장례비부지급처분취소 소송을 제기하였으나 20**.*.**. 원고의 청구를 기각하는 판결이 선고되었다.
마. 원고는 2023.2.2. 고인의 2015.5.29.자 폐기능 검사결과 등을 근거로 하여 고인의 장해등급이 제1급으로 상향되어야 한다고 주장하면서 피고에 미지급 보험급여 및 미지급위로금의 지급을 청구하였다(이하 ‘이 사건 청구’라 한다).
바. 피고는 2023.5.9. 원고에게 ‘진폐심사회의 심의 결과 고인의 사망 전 병형 변화가 없고 임의 실시한 2015.5.29.자 폐기능 검사 결과의 신뢰도가 없으며 접수일자 기준 소멸시효도 도과되어 고인의 최종 장해등급은 제13급으로 기존의 장해등급과 동일하다’는 이유로 미지급 보험급여 및 위로금 부지급처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 6, 7호증, 을 제4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 관계 법령
별지 기재와 같다. <별지 생략>
3. 당사자들의 주장 요지
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 청구 당시, ‘고인이 2015.5.29.자 폐기능 검사결과에서 고도 장해(F3)(장해등급 제1급 제9호)로 확인되었고 우측 고관절 인공관절 치환술로 한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못쓰게 된 사람(장해등급 제8급 제7호)에 해당하므로 장해등급이 제1급 또는 제7급으로 조정되어야 한다’고 주장하였다. 이 사건 소송에서는 2015.5.29.자 폐기능 검사의 신뢰도가 없다는 점은 다투지 않으나, 진폐로 인한 장해등급이 제13급에 해당한다 하더라도 고인은 ‘한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절을 못 쓰게 된 사람’으로서 장해등급이 제8급에 해당하고, 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 시행령 제53조제2항제3호에 따라 장해등급을 조정하면 고인의 장해등급은 제7급이다. 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 피고의 주장
우측 고관절 부위 장해에 관한 고인과 원고의 청구 자체가 존재하지 않고, 고인의 우측 고관절 부위 장해상태가 증세고정 되었다고 볼 만한 자료도 없으므로 이 사건 처분은 위법하지 않다.
4. 이 사건 처분의 위법 여부에 관한 판단
가. 원고가 우측 고관절 부위 장해에 관한 주장을 할 수 있는지 여부
앞서 본 사실 및 증거들에 갑 제2, 3, 9호증, 을 제5, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지를 종합하여 인정하거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 고려하면, 원고는 이 사건 소송에서 우측 고관절 부위 장해에 관한 주장을 할 수 있고, 이 법원 역시 우측 고관절 부위 장해를 반영한 고인의 최종 장해 등급을 고려하여 이 사건 처분의 위법 여부에 관하여 판단할 수 있다고 봄이 타당하다.
1) 산재보험법 제81조제2항은 보험급여의 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 같은 항에 따른 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급하여야 한다고 규정하고 있으므로, 고인이 생전에 우측 고관절 부위 장해에 관하여 장해급여 청구를 한 사실이 없다 하더라도 원고가 이 부분 장해를 주장하는 것이 가능하다.
2) 원고가 2023.2.2. 이 사건 청구를 하면서 그 청구서(을 제5호증)의 결론 부분에 ‘고인의 진폐증이 제1급 제9호에 해당하므로 장해등급 제1급으로 결정하는 것이 타당하다’고 기재하기는 하였으나, 내용 부분에 우측 고관절 부위와 관련하여 ‘한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못 쓰게 된 사람(장해등급 제8급 제7호)에 해당한다’고 기재하면서 수술기록지를 첨부하였고, 심사청구와 재심사청구 과정에서도 진폐장해등급 제1급에 대한 주장과 함께 우측 고관절 부위와 관련한 장해등급 제8급이 인정되어야 한다는 취지의 주장을 하였으므로, 원고의 이 사건 청구에는 우측 고관절 부위장해와 관련한 청구가 포함되어 있다고 볼 여지가 있다. 원고의 설명과 같이 이 사건 청구 당시 결론 부분에 제1급으로 결정되어야 한다고만 기재한 것은 원고가 고인의 진폐 장해등급을 제1급으로 주장하고 있는 상황이었고 산재보험법 시행령 제53조제2항 단서에 따라 장해등급이 제1급을 초과할 수는 없기 때문일 가능성도 있는 것으로 보인다.
3) 나아가 설령 이 사건 청구에 우측 고관절 부위 장해와 관련한 청구가 포함되어 있지 않다 하더라도, 취소소송의 소송물은 ‘처분의 위법성 일반’이고(대법원 1996.4.26. 선고 95누5820 판결 등 참조), 취소소송에서 법원은 해당 처분이 헌법, 법률, 그 하위의 법규명령, 법의 일반원칙 등 객관적 법질서를 구성하는 모든 법규범에 위반되는지 여부를 기준으로 처분의 위법성을 판단하여야 한다(대법원 2019.10.17. 선고 2018두104 판결 등 참조). 산재보험법 제57조제1항 및 제2항은 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해등급에 따라 장해급여를 지급한다고 규정하고 있는바, 이 사건 소송의 소송물은 고인의 최종 장해등급을 제13급으로 보고 미지급 보험급여 및 위로금 부지급처분을 한 피고의 이 사건 처분이 위법한지 여부에 있고, 원고로서는 이 사건 소송에서 고인의 최종 장해등급이 제13급에 해당하지 않는다고 다투며 우측 고관절 부위 장해에 관한 주장을 할 수 있다.
나. 고인의 장해 등급
1) 산재보험법 시행령 제53조제1항 [별표6]은 ‘한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못 쓰게 된 사람’을 제8급 제7호로 규정하고 있고, 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준을 정하고 있는 산재보험법 시행규칙 제48조 [별표5] 10.가.1)은 위 ‘관절을 제대로 못쓰게 된 사람’이란 관절의 완전강직 또는 운동가능영역이 4분의 3 이상 제한된 사람 또는 인공골두 또는 인공관절을 삽입하여 치환한 사람을 말한다고 규정하고 있다.
한편, 산재보험법 시행령 제53조제2항제3호는 제13급 이상에 해당하는 장해가 둘 이상 있는 경우에는 1개 등급을 상향 조정한 등급을 그 근로자의 장해등급으로 한다고 규정하고 있다.
2) 앞서 본 사실 및 증거들에 갑 제5호증의 기재, 이 법원의 D병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지를 종합하여 인정하거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 고려하면, 고인의 장해등급은 제7급으로 봄이 타당하다.
가) 앞서 본 것과 같이 고인은 2008.9.8. 발생한 실족 사고로 우측 대퇴부 경부골절 등을 추가상병으로 승인받았고, E 병원 의무기록사본에 따르면, 고인이 2009.3.12. E병원에서 우측 대퇴부 경부 골절에 대해 우측 고관절 인공관절 반치환술을 받은 사실이 확인된다.
나) 이 법원의 진료기록 감정의는 ‘① 고관절 인공관절 반치환술을 시행한 경우 일반적으로 인공관절의 수명이 다하거나 감염 등의 합병증이 발생하면 재치환술이 필요할 수 있다. 수술 이외의 방법으로 증상의 뚜렷한 호전을 기대하기는 어렵다. ② 고인은 2009.3.12. 수술 후 3개월 간 입원치료를 받고 2009.6.8. 퇴원하였는데 이 시점을 기준으로 직접적인 요양은 종결되었다고 판단되고, 퇴원 이후 2021년까지 고관절반치환술로 인한 합병증으로 별도의 적극적 치료나 재수술을 받았다는 기록은 확인되지 않는다. 또한 사망진단서상 직접적인 사인은 진폐에 의한 호흡기 합병증으로 명시되어 있으며, 고관절 관련 직접적인 사망 연관성은 입증되지 않는다. 2021년까지 고관절 반치환술과 관련된 지속적인 요양이 이루어졌다고 보기 어렵다. ③ 고인은 산재보험법 시행령 제53조제1항 [별표6] 및 산재보험법 시행규칙 제48조 [별표5]에 따라 ‘한쪽다리의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못 쓰게 된 사람’에 해당한다’는 의학적 소견을 제시하였고, 위와 같은 의학적 소견이 경험칙에 반하거나 합리적이지 않다는 등 이를 배척할 만한 특별한 사정을 찾아볼 수 없다.
다) 그렇다면 고인의 다리 기능장해로 인한 장해등급이 제8급에 해당하였다고 봄이 타당하고, 고인의 흉복부장기 장해로 인한 장해등급이 제13급이므로, 산재보험법 시행령 제53조제2항제3호에 따라 고인의 최종 장해등급은 제7급에 해당한다.
다. 소결론
고인의 장해등급은 제7급에 해당하므로, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
5. 결론
원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
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