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- 최초 폐기능검사일부터 보험급여청구권의 소멸시효가 진행한다는 장해급여 부지급 처분사유는 위법하다
- [2024.10.23, 서울행법 2023구단70995]
- 【요 지】 근로자에게 심폐기능장해가 있다는 폐기능검사일부터 소멸시효기간이 지나 장해급여가 청구되었다는 이유로 이를 지급하지 않은 사안에서, 위 폐기능검사는 신뢰성이 없어 그 때 장해가 확인되었다고 할 수 없으므로 이를 장해급여청구권의 소멸시효 기산점으로 삼을 수 없다고 보아 위 부지급 처분을 취소한 사안.
◈ 서울행정법원 2024.10.23. 선고 2023구단70995 판결 [요양불승인처분취소] ◈
* 서울행정법원 판결
* 사 건 : 2023구단70995 요양불승인처분취소
* 원 고 : A
* 피 고 : 근로복지공단
* 변론종결 : 2024.10.02.
* 판결선고 : 2024.10.23.
【주 문】 1. 피고가 2022.12.19. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】 주문과 같다.
【이 유】 1. 처분의 경위
가. 원고는 1982.*.**.부터 1989.*.**.까지 약 7년 1개월간 B에서 채탄부 등으로 근무하면서 분진 작업을 하였다.
나. 원고는 2015.4.1.부터 2015.5.6.까지 3회에 걸쳐 C병원에서 폐기능검사를 시행하였고, 이후 2019.5.22. D대학교 E병원에서도 폐기능검사를 시행하여 만성폐쇄성폐질환을 진단받았다(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다).
다. 원고는 2019.8.7. 이 사건 상병이 원고가 광산에서 한 분진 작업에서 비롯되었다면서 피고에게 요양급여를 신청하였다. 그러나 피고는 2022.12.19. 원고가 C병원에서 최초로 폐기능검사를 실시하였을 당시 이 사건 상병에 관한 장해급여의 청구가 가능하였는데, 그로부터 3년이 지나 장해급여의 소멸시효가 완성된 이후 위 신청을 하였다는 이유로 불승인 처분을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 6, 7호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 위법 여부
가. 원고의 청구원인 주장의 요지
1) 2015.4.1.부터 C병원에서 시행된 폐기능검사 결과는 적합성과 재현성을 충족하지 못한 신뢰성 없는 검사 결과로서, 원고는 위 결과를 통하여 장해급여를 받을 수 없었다. 따라서 위 검사가 실시된 2015.4.1.부터 이 사건 상병에 관한 장해급여청구권의 소멸시효가 진행한다고 할 수 없고, 이 사건 상병을 진단받은 D대학교 E병원의 2019.5.22.자 폐기능검사일부터 소멸시효가 진행한다고 보아야 한다.
2) 설령 2015.4.1.부터 시효가 진행한다고 하더라도 이 사건 상병에 관한 보험급여에 대하여는 이 사건 처분 당시의 법령에 따라야 할 것인데, 처분 당시 시행되던 산업재해보상보험법(이하 위 법률명을 ‘산재보험법’이라 하고, 그 위임법령을 표시할 때도 같다) 제112조는 장해급여를 받을 권리의 소멸시효 기간을 5년으로 규정하고 있으므로, 이 사건 상병에 관한 요양급여 신청 당시 소멸시효는 완성하지 않았다.
나. 판단
1) 관련 법리
구 산재보험법(2018.6.12. 법률 제15665호로 개정되기 전의 것) 제112조제1항제1호는 산재보험법에 따른 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 소멸한다고 규정하고 있다. 소멸시효는 권리를 행사할 수 있는 때부터 진행하는바(산재보험법 제112조제2항, 민법 제166조제1항), 산재보험법에 따른 보험급여를 받을 권리의 소멸시효는 특별한 사정이 없는 한 재해근로자의 업무상 재해가 산재보험법령이 규정한 보험급여 지급요건에 해당하여 피고에게 보험급여를 청구할 수 있는 때부터 진행한다(대법원 2019.7.25. 선고 2018두42634 판결 참조).
산재보험법 제57조에 따른 장해급여의 경우, 장해상태가 산재보험법 시행령 제53조제1항 [별표 6]에서 정한 장해등급 기준에 해당하게 된 때에 장해등급에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금을 지급하도록 규정하고 있다. 따라서 장해급여청구권의 소멸시효는 특별한 사정이 없는 한 해당 근로자의 장해상태가 산재보험법 시행령에서 정한 장해등급 기준에 해당하게 된 때부터 진행한다고 보아야 한다(위 대법원 2018두42634 판결의 취지 참조).
2) 구체적 판단
가) 우선 이 사건 처분은 명목상 원고의 요양급여신청에 대하여 한 불승인처분이기는 하나, 뒤에서 보는 바와 같이 원고는 이 사건 상병으로 요양급여를 받을 수 있는 기준을 충족하지 않는 대신 장해급여의 대상에는 해당하기 때문에, 위 신청을 이 사건 상병에 대한 장해급여 청구로 보아 이에 대한 부지급 처분을 한 것으로 볼 수 있다. 따라서 장해급여 부지급 처분으로서 이 사건 처분의 위법 여부에 관하여 본다.
나) 앞서 든 증거, 갑 제4, 5, 8호증, 을 제2, 3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 G대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사실이나 그로부터 알 수 있는 사정을 위 법리에 비추어 보면, 원고가 2015.4.1. C병원에서 시행한 폐기능검사(이하 ‘최초 폐기능검사’라 한다) 당시 이 사건 상병이 ‘완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태’에 이르게 되었거나 이 사건 상병으로 인한 장해상태가 산재보험법 시행령에서 정한 장해등급 기준에 해당하게 되었다고 할 수 없다. 따라서 최초 폐기능검사일부터 보험급여청구권의 소멸시효가 진행한다는 이 사건 처분의 처분사유는 위법하다.
(1) 원고는 2009.9.26.부터 현재까지 급성기관지염, 급성후두인후염 등 호흡기 질환으로 다수의 병원에서 여러 차례 치료를 받던 중, 2015.4.1. C병원에서 최초 폐기능검사를 받고 ‘만성폐색성폐질환’을 주상병으로 한 진료를 받았다. 이후 원고는 E병원에서 폐기능검사와 함께 이 사건 상병으로 진단받아 치료를 받았고, 이 사건 상병으로 피고에게 보험급여를 청구한 이후에도 피고 F병원에서 폐기능검사를 받았으며, 그 폐기능검사 결과(기관제 확장제 투여 후 검사 결과에 한한다)는 아래와 같다. <아래 생략>
(2) 피고의 ‘만성 폐쇄성 폐질환 업무처리 지침’(2014.5.1. 시행)에 의하면, 만성폐쇄성폐질환은 폐활량 검사에서 속효성 기관지확장제 투여 후 FEV1/FVC이 70% 미만이면서 FEV1이 정상 예측치의 80% 미만인 기류 제한이 있는 경우에 진단하고, FEV1의 정상 예측치는 한국인을 대상으로 개발된 예측식을 사용한다. 요양대상은 FEV1이 30%미만인 사람으로 한다. 장해판정은 속효성 기관지확장제 투여 후 FEV1에 따라 폐기능을 판정하되, 급성 악화 등이 없는 안정된 상태에서 1개월 이상 간격으로 2회 이상 실시한 폐활량 검사 중 더 양호한 결과를 적용한다. 장해등급은 FEV1이 30% 이상 55% 미만인 경우 제3급, FEV1이 55% 이상 70% 미만인 경우 제7급, FEV1이 70% 이상 80% 미만인 경우 제11급으로 구분한다.
(3) 대한결핵 및 호흡기학회가 발간한 ｢2016 폐기능검사지침｣은 폐기능검사의 적합성과 재현성을 나타내는 기준으로, 에러코드를 숫자 0과 1로 구별하여, 오류가 있을 경우 1로, 오류가 없을 경우 0으로 각각 표시하는데, 앞쪽의 ‘000-’ 또는 ‘111-’은 FVC의 5% 차이(5% 이하일 경우 0, 5% 초과일 경우 1, 이하 각 기준별로 같다), FEV1 5% 차이, PEF의 10% 차이를 각각 순차로 표시하는 것으로서 재현성을 뜻하고, 뒤쪽의 ‘-000’ 또는 ‘-111’은 외삽용적이 VC 5% 차이, 고평부 도달 여부(도달하는 경우 0, 도달하지 못하는 경우 1), 호기 시간 6초 이상(이상일 경우 0, 이하일 경우 1)을 각각 순차로 표시하는 것으로서 적합성을 뜻한다.
(4) 이 법원 감정의는 최초 폐기능검사는 재현성, 적합성에 문제가 있는 검사로서 만성폐쇄성폐질환의 진단과 그 장해판정에 이용할 수 없는 검사라고 밝히고 있다. 특히 폐기능의 경우 일시적인 이유로 평소의 경우보다 더 악화되는 경우가 있는데, 최초 폐기능검사 결과를 기준으로 장해등급을 평가하면 7급이었다가 이후 E병원에서 실시한 폐기능검사에서는 제11급으로 호전된 점을 보면 최초 폐기능검사 당시 원고의 폐기능은 일시적으로 악화된 상태였던 것으로 보인다는 소견을 제시하였다. 위 감정의는 적어도 피고 F병원에서 실시한 폐기능검사 결과부터 원고를 이 사건 상병으로 진단하고 그 장해등급 평가를 할 수 있다는 판단도 제시하고 있다.
위 감정의의 소견에 비추어 볼 때, 최초 폐기능검사 당시 원고에게 이 사건 상병의 증상이 고정된 상태였다고 볼 수는 없고, 따라서 증상고정을 전제로 하는 장해급여의 지급이나 장해등급 판정이 가능하였다고 볼 수 없다.
(5) 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데(대법원 2009.7.9. 선고 2006다676062, 67619 판결 등 참조), 위 감정의의 소견이 경험칙에 반하거나 합리성이 없다는 등 이를 뒤집을 만한 다른 자료는 없다.
다) 피고는 보험급여의 지급사유는 신청상병이 발생한 날이고, 반드시 장해판정을 전제로 하는 것은 아니므로 설령 최초 폐기능검사가 신뢰성이 없어 이를 통해 장해등급 판정이 불가능하더라도 보험급여 청구가 불가능하지 않은 이상 소멸시효는 진행한다고 주장한다.
살피건대, 산재보험법 시행령 제25조제3항은, 직업병이 확인된 날은 그 직업병이 보험급여의 지급 대상이 된다고 확인될 당시에 발급된 진단서나 소견서의 발급일로 하되, 그 직업병의 검사·치료의 경과 등이 진단서나 소견서의 발급과 시간적·의학적 연속성이 있는 경우에는 그 요양을 시작한 날로 한다고 규정하고 있다.
그러나 위와 같은 규정에서 말하는 ‘직업병이 확인된 날’부터 청구할 수 있는 보험급여는 어디까지나 그에 대한 요양급여을 구하는 요양급여청구권이라 할 것이지, 요양종결 또는 증상고정이나 치유를 요건으로 하는 장해급여의 청구시점으로 볼 수는 없고, 이 사건 처분에서 문제된 보험급여는 ‘장해급여’이지 요양급여가 아니다. 만약 피고의 주장대로 직업병이 확인된 날부터 장해급여청구권의 소멸시효도 진행한다고 보게 되면, 소멸시효 기간 내에 요양이 종결되지 않을 경우에는 그 직업병에 대한 장해급여를 청구할 수 없게 된다는 결론이 되어 부당하다.
라) 따라서 이 사건 처분은 원고의 나머지 주장에 관하여는 나아가 살필 것 없이 위법하여 취소되어야 한다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 인용한다.
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