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부탄가스 누출 폭발사고로 10명의 사상자가 발생. 화학물질관리법, 산업안전보건법위반 위반 혐의로 생산본부장에게 벌금 2,000만 원, 회사에 벌금 1억 2000만 원 선고

[2026.01.15, 울산지법 2023고단3223, 2024고단2371]

◈ 울산지방법원 2026.1.15. 선고 2023고단3223, 2024고단2371 판결 [산업안전보건법위반 등] ◈

* 울산지방법원 판결
* 사 건 : 2023고단3223, 2024고단2371(병합) 가. 화학물질관리법위반
나. 산업안전보건법위반
* 피고인 : 1.가.나. A ~ 13.가.나. M
* 검 사 : 신은식(기소), 박광현, 안준석, 임주연, 홍철의(공판)
* 판결선고 : 2026.01.15.

【주 문】 피고인 C을 금고 10월, 피고인 D을 금고 1년 6월, 피고인 E, F, G을 각 금고 1년, 피고인 H, J를 금고 8월에 각 처한다.
피고인 A를 벌금 2,000만 원, 피고인 L를 벌금 1억 2,000만 원에 각 처한다.
피고인 A가 위 벌금을 납입하지 아니하는 경우 10만 원을 1일로 환산한 기간 피고인을 노역장에 유치한다.
다만, 이 판결 확정일로부터 2년간 피고인 C, E, F, G, H, J에 대한 위 형의 집행을 유예한다.
피고인 B, I, K, M는 무죄.
피고인 A에 대한 화학물질관리법위반, P와 도급에 따른 산업재해예방조치위반으로 인한 산업안전보건법위반의 점과 피고인 N에 대한 P와 도급에 따른 산업재해예방조치위반으로 인한 산업안전보건법위반의 점은 무죄.

【이 유】

[범죄사실]

『2023고단3223』

◈ 기초적 사실관계

1. 피고인들의 지위
가. 피고인 L(이하 ‘Q’이라고 한다)
피고인은 서울 마포구 ○○로 ○○○(공덕동)에 본점을 두고 석유제품 제조업 등을 목적으로 설립된 법인으로, 울산 울주군 ○○읍 ○○로 ○○에 있는 ○○공장 등에서 원유정제처리업 등을 영위하는 사업주이다.
나. 피고인 A 및 피고인 B
피고인 A는 V공장 S본부장으로서, S본부 산하 정유/윤활공장, 하이드로크래커(BW)공장, U1공장, AC공장의 공정 설비의 유지 관리, 공정 운전 등 제반 업무를 총괄하고, V공장의 안전보건관리책임자로 선임되어 V공장 근로자의 안전·보건에 관한 사항을 총괄하여 관리·감독하는 사람이다.
피고인 B은 V공장 W본부장으로서, W본부 산하 정비부문, X부문, 공장지원부문이 수행하는 계기 등 설비의 유지, 보수, 점검, 관리 등에 관한 제반 업무를 총괄하고, V공장의 안전보건총괄책임자로 선임되어, V공장 근로자와 관계수급인 근로자의 안전·보건에 관한 사항을 총괄하여 관리·감독하는 사람이다. 다만, 피고인 A와 피고인 B은 산업안전보건위원회 운영, 안전보건관리규정 작성, 안전보건협의체 운영, 합동안전보건 점검 등을 함께 수행하는 등으로 실질적으로 안전보건관리책임자와 안전보건총괄책임자로서의 업무를 공동으로 수행하고 있다.
다. 피고인 C, 피고인 D, 피고인 F, 피고인 E, 피고인 G, 피고인 H
피고인 C은 V공장 S본부 AC공장장으로서, AC공장 산하 CX이션2팀, Z, AA, AB 등의 공정 설비의 유지 관리, 운전, 안전 관리 등 제반 업무를 관리·감독하는 사람이다.
피고인 D은 V공장 S본부 AC공장 CX이션2팀장으로서, CX이션 공정 설비의 유지, 관리, 운전, 산업재해 예방 조치 이행, 작업 전 근로자에 대한 유해·위험 예방을 위한 교육 실시 등 업무를 수행하는 사람이다.
피고인 F은 CX이션2팀 B조 교대과장(2022.5.19. 06:30 ~ 18:30 근무), 피고인 E은 CX이션 공정 DC 전 점검 등 업무를 수행한 CX이션2팀 C조 교대과장(2022.5.19. 06:30 ~18:30 근무), 피고인 G은 CX이션2팀 A조 교대과장(2022.5.19. 18:30 ~ 익일 06:30 근무)으로서, AD가 전 제반 사전 안전조치 확인 및 사고 예방을 위한 관리감독, 공정 상황 감시 및 제어 등 업무를 수행하는 사람이다.
피고인 H은 CX이션2팀 A조 조정실 보드근무자(2022.5.19. 18:30 ~ 익일 06:30 근무)로서 CX이션 공정을 운전한 사람이다.
라. 피고인 I, 피고인 J
피고인 I은 V공장 W본부 정비부문장으로서, 정비부문 산하 계기팀, 전기팀, 장치팀, 연차보수팀 및 협력업체가 수행하는 작업의 안전 관리 등 제반 업무를 관리·감독하는 사람이다.
피고인 J는 Q W본부 정비부문 계기1팀장으로서, 계기1팀 및 협력업체가 수행하는 계기설비 정비 작업에 대한 위험성평가의 수행 및 지원, 안전 점검, 협력업체 근로자의 지도, 감독 및 교육 등 업무를 수행하는 사람이다.
마. 피고인 M(이하 ‘O’라고 한다)
피고인은 울산 남구 ○○로 ○○○번길 ○○(성암동)에 본점을 두고, 밸브 제조 및 정비업 등을 목적으로 설립된 법인으로서, V공장의 계기설비 정비 공사를 도급받은 사업주이다.
바. 피고인 K
피고인은 O의 대표이사로서 O 소속 근로자의 안전·보건에 관한 사항을 총괄하여 관리하는 안전보건관리책임자이다.

2. CX이션(#2 Akylation) 공정 개요
V공장의 CX이션 공정은 올레핀 부탄(Olefinbutane), AF(Isobutane) 등을 황산을 촉매로 반응시켜[이를 ‘알킬화 반응(AG)’이라고 한다] 휘발유 첨가제의 일종인 CX이트(BGylate)를 생산하는 공정으로, 반응 섹션(Reaction Section), 분리 섹션(AH), 냉동섹션(Refrigerant Section) 등으로 구성되어 있다.
구체적으로 반응 섹션에서는 반응기[LC FO Reactor(R-102501)와 RC FO Reactor(R-102502)가 있다]에 황산, 올레핀 부탄, AF 등을 투입하여 알킬화 반응을 진행한 후, 분리 섹션의 D-102510 드럼(Debutanizer Feed Drum)으로 이송하고, 분리 섹션에서는 알킬화 반응을 거친 탄화수소(부탄, AF, CX이트 등을 통칭하는 것을 말한다)를 D-102510 드럼으로 받아, T-102502 타워(Debutanizer AI)에서 CX이트를 분리한 후, BM 타워(C4 Splitter AI)에서 AQ[BM 타워에 열원을 공급하는 압축기(C4 Splitter AI ComAXssor)를 말한다]를 DC하여 부탄을 AF, 일반부탄(Normal Butane)으로 분리하고, 분리된 AF을 다시 반응기로 투입하여 CX이트 제조 원료로 사용하며, 냉동 섹션에서는 CW[냉동 압축기(Refrigerant ComAXssor)를 말한다]를 통하여 부탄을 압축·냉각한 후 반응기로 이송하여 반응기의 온도를 유지하게 된다.

3. 안티써CV(Anti-surge FJ, FV-1404) 정비 작업 결정 및 작업 진행 경과
가. 열교환기 정비 작업 완료 후 CX이션 공정 재DC 계획
○○공장에서는 2022.5.10.부터 2022.5.18.까지 위 냉동 섹션의 열교환기(AK) 보수, 분리 섹션의 열교환기(C4 Splitter AI Vent Condensor) 튜브 번들(Tube Bundle) 교체 등 정비 작업을 위해, 냉동 섹션의 CW, 분리 섹션의 AQ를 각각 DC 정지한 다음, 열교환기의 인입 및 토출 배관 등에 덮개판[맹판, 블라인드(Blind)라고도 한다]을 설치하고, 열교환기와 연결된 밸브 잠금 조치 및 동력원, 전기 신호 등을 차단하여 밸브가 개방되지 않도록 하는 이른바 ‘밸브 포싱(AL)’ 등 시스템 격리 조치를 하고, 열교환기와 연결된 배관 등에 잔존하는 인화성 가스 제거 등의 안전조치를 하는 등 열교환기 정비 작업을 실시하였고, 2022.5.18. 오후에 열교환기 정비 작업이 완료되었다.
계속하여, 2022.5.19. CW 및 AQ를 순차로 DC하는 재DC(Start-up) 절차를 진행할 계획이었는바, CX이션 공정의 재DC 일정, 재DC 준비 진행 상황 등은 2022.5.18.자 CX이션2팀 및 계기팀의 일일업무보고 등을 통해 S본부 외에도 W본부 소속인 피고인 B, 피고인 I 등에게도 공유되었고, 피고인 D은 2022.5.19. 09:00경 S본부 AC공장 회의에서 피고인 C에게 “2022.5.19. 오전 10시에 CW를 DC하고, 오후 2시에 AQ를 DC하겠다”고 보고하고, 피고인 C은 같은 날 09:30경 S본부 DJ에서 피고인 A에게 위와 같은 CW와 AQ의 재DC 일정을 보고하였다.
나. 안티써CV 정비 작업 결정 및 보고 과정
CW를 DC하려면, CW와 연결된 안티써CV가 완전히 개방된 상태로 있어야 하는바, 피고인 D, 피고인 E 등은 2022.5.19. 11:00경 CW DC을 준비하던 중, 안티써CV가 내부 고착으로 완전히 개방되지 않는 사실을 발견하였다.
피고인 D은 같은 날 13:12경 피고인 J에게 연락하여 “안티써CV 고착이 해결되지 않으니 도와 달라”고 요청하고, 같은 날 13:14경 피고인 C에게 연락하여 “안티써CV가 고착되어 공정 재DCCU되고 있고 , 계기팀장과 상황을 공유하고 있다”, “안티써CV를 분리하려면, 안티써CV 전후단에 블록 밸브가 없어 냉동 섹션의 루프(Loop)를 퍼지 해야 한다”고 보고하였으며, 그 직후 피고인 C은 피고인 I에게 연락하여 “안티써CV가 고착되어 점검을 하고 있는데, 챙겨봐 달라”고 요청하였다.
피고인 D, 피고인 E, 피고인 J, 계기1팀 AN 과장은 같은 날 13:10경부터 14:30경까지 계기1팀 소속 직원, 계기설비 정비 외주용역업체인 피고인 O 현장소장인 피해자 AO(남, 43세) 등과 함께 안티써CV에 전기 개폐 신호를 반복하여 보내는 방법, 안티써CV에 공기 압력을 조정하는 방법, 안티써CV의 보닛 부품인 액추에이터[액추에이터(Actuator)란 밸브를 개폐하는 구동기를 말하고, 위 안티써CV 본체와 수평으로 설치되어 있다]를 유압식 잭(‘자키’라고도 한다)으로 들어 올려 수평을 조정하는 작업 등을 시도해 보았으나, 안티써CV의 고착 현상이 해소되지 아니하여, 긴급정비 작업으로 피고인 O에 의뢰하여 ‘2022.5.19. 야간에 안티써CV에 연결된 배관 및 D-102509 드럼(Refrigerant AP) 등의 질소 퍼지 작업(질소 가스를 주입하여 배관 등에 잔존하는 인화성 가스 등을 제거하는 작업을 말한다)이 종료되는 즉시 안티써CV의 보닛을 개방하여 내부를 정비하는 작업’을 진행하기로 결정하였다.
피고인 D은 같은 날 15:33경 피고인 C에게 연락하여 “액추에이터 수평 조정 작업 등을 시도해 보았으나 밸브 고착이 해소되지 않았고, 오늘 야간에 안티써CV 보닛을 개방하여 내부 정비작업하고 재조립해야 하는데, 밤 12시에 정비 작업이 종료될 수 있다”고 보고하였고, 피고인 C은 같은 날 17:00경 피고인 A에게 “안티써CV 고착 현상이 발생하여 액추에이터 수평 조정 작업을 시도해 보았는데, 고착 현상이 해소되지 않아 보닛을 개방하여 정비하는 작업을 준비하고 있고 , 야간에 정비 작업이 진행될 것 같다”, “AQ는 DC 준비 중에 있다”고 보고하였다.
피고인 J는 같은 날 17:04경 피고인 I에게 “안티써CV가 고착되어 밸브 내부 상태를 확인하게 위해 보닛 개방 작업이 착수되어 진행 중에 있다”는 내용의 이메일을 발송하여 안티써CV 정비 작업 사실을 보고하고, 피고인 I은 같은 날 17:30경 피고인 B에게 이메일로 피고인 J의 이메일을 전송하였다.
다. 폭발·화재 위험성 및 안전작업 허가 절차
1) 부탄 누출로 인한 폭발·화재 위험성
안티써CV는 전단에는 CW 및 D-102511 드럼(Refrigerant Accumulator)과 각각 연결되어 있고, 후단에는 D-102509 드럼과 연결되어 있으며, CW는 다시 D-102509 드럼 및 D-102510 드럼과 각각 연결되어 있고, D-102509 드럼은 반응기(R-102501, R-102502) 및 D-102510 드럼과 각각 연결되어 있는데, 안티써CV의 전·후단 배관에는 안티써CV 정비시 인화성 가스 등을 차단할 수 있는 블록 밸브(AR)가 설치되어 있지 않다.
D-102509 드럼과 D-102510 드럼 사이에 있는 HV-1302 밸브, UV-1301 밸브는 D-102510 드럼의 액위가 99.4%에 도달할 경우에 자동으로 열리도록 하는 인터록 로직(Interlock Logic)이 설정되어 있는바, CX이션2팀은 2022.5.19. 오전 CW DC 준비를 위해 피고인 J 및 계기1팀 직원 등에게 요청하여 HV-1302 밸브, UV-1301 밸브 포싱을 해제해 둔 상태로 있었다.
또한, D-102510 드럼은 T-102502 타워와 연결되어 인화성 물질인 부탄, CX이트 등이 순환하고 있었고, AQ를 재DC하기 위하여 D-102510 드럼에 부탄 등을 공급하는 과정에서 D-102510 드럼의 액위가 상승하여 HV-1302 밸브, UV-1301 밸브가 열리게 되면, D-102509 드럼을 거쳐 정비 중인 안티써CV로 부탄 등이 누출되어 폭발 및 화재가 발생할 위험이 있었다.
2) 위험성 평가 및 안전작업 허가 절차
안티써CV 보닛을 개방하여 내부 정비를 작업을 할 경우에는, 작업 전 위험성평가를 실시하여 폭발·화재 등 유해·위험요인을 파악하고, 부탄 누출로 인한 폭발·화재 위험을 예방하기 위하여 부탄 등이 저장되어 순환하고 있는 D-102510 드럼과 안티써CV가 연결된 배관 사이에 덮개판을 설치하거나, HV-1302 밸브, UV-1301 밸브의 동력원, 전기 신호 등을 차단하여 밸브가 개방되지 않도록 하는 밸브 포싱 등의 인화성 가스를 차단하는 등의 안전대책을 수립하여 이행한 후, 작업을 진행하여야 하는바, Q에는 위험성평가 및 안전AD가 절차로, 협력업체가 Q 전산시스템에 등록된 작업안전분석(Job AZ, AU)을 활용하여 위험성평가를 실시하여 작업계획서와 작업안전분석 등을 작성한 다음, 정비팀에 AD가를 의뢰하고, 정비팀에서는 협력업체가 작성한 작업계획서와 작업안전분석 등의 적정성을 검토하여 필요시 수정·보완한 후 생산팀에 송부하고, 생산팀에서는 작업계획서와 작업안전분석 등의 적정성을 검토한 다음 필요시 수정·보완하도록 요청하고, 안전조치 사항 이행 여부, 작업자에 대한 안전교육 실시 여부 등을 확인한 후, AD가서를 발급하도록 규정하고 있다.
또한, Q 안전AD가 절차 등에 의하면, 긴급작업으로 안티써CV의 보닛을 개방하여 정비하는 작업을 수행할 경우, 폭발성 유체인 부탄이 누출될 우려가 있는 작업, 긴급한 상황에서 이루어지는 긴급 대응작업으로서 잠재위험성이 높은 작업(Critical Work)에 해당하므로, CX이션2팀 주관 하에 계기1팀, AV 그룹(AW), 안전팀과 작업 범위 및 안전작업 방안에 대해 사전에 협의하는 작업 전 CT(AX-Work EC Meeting, PWSM) 절차 등을 거치도록 규정하고 있다.
라. 안티써CV 정비 작업을 위한 AD가서 발급 과정
피고인 E은 2022.5.19. 14:30경 안티써CV의 보닛을 개방하여 내부 정비 작업을 하기로 결정되자, 피고인 F, B조 조정실 보드근무자 AY에게 “안티써CV의 긴급정비 작업요청서를 작성하여 빨리 결재하고, 계기AD가서를 발급해 달라”고 요청하였다.
피고인 F은 같은 날 14:57경 AY가 기안한 긴급정비 작업 요청서를 승인 결재한 후, 같은 날 15:43경 계기AD가서를 스스로 작성하여 계기AD가서를 발급하였는바, 계기AD가서에는 폭발·화재 위험요인이 없고, 덮개판(Blind) 설치, 밸브 잠금 등의 시스템격리 조치, 작업 전 가스 측정이 불필요한 작업으로 기재하고, 조정실을 이탈할 수 없어 안전담당자의 업무를 수행할 수 없는 보드근무자 AY를 안전담당자로 지정하였으며, 안전조치 사항 이행 여부, 작업자에 대한 안전교육 실시 여부 등을 확인하지 않았고, 전산에 등록된 컨트롤 밸브 취외/취부 작업의 작업안전분석(Job AZ)을 그대로 출력하여 AD가서에 첨부하였으며, 잠재위험성이 높은 작업을 할 경우 거쳐야 하는 작업전 CT나, 작업수행팀인 계기1팀 및 협력업체가 작업 전 유해·위험요인을 파악하여 안전대책을 수립하는 위험성평가 절차를 실시하지 아니하였다.
피고인 G은 같은 날 18:30경 피고인 F으로부터 교대과장 업무를 인계받으면서, 계기AD가서가 위와 같이 폭발·화재 위험요인이 없고 시스템 격리 조치 등이 불필요한 것으로 잘못 기재되어 발급되어 있었음에도, 인화성 가스 차단 조치 이행 여부를 확인하여 차단 조치를 이행하지 않고, 위 계기AD가서에 교대 후 AD가 승인권자로서 서명하였다.
마. 안티써CV 정비 작업을 위한 인화성 가스 차단 조치 미실시
피고인 E은 2022.5.19. 15:00경 무전으로 CX이션2팀 C조 조종실 근무자 BA 등에게 질소 퍼지 작업을 위하여 D-102509 드럼과 반응기(R-102501, R-102502) 사이에 있는 블록 밸브(PV-0301 A/B, PV-0701 A/B), 안티써CV와 D-102511 드럼 사이에 있는 블록 밸브(PV-1405, TV-1201) 등을 잠그도록 하였고, CX이션2팀에서는 같은 날 15:00경부터 19:30경까지 3차례에 걸쳐 질소 퍼지 작업을 진행하였다.
그러나, 피고인 E 등은 D-102510 드럼에 저장된 부탄 등 인화성 물질이 안티써CV 쪽으로 누출되지 않도록 하기 위하여, 안티써CV의 전·후단에 덮개판을 설치하거나, HV-1302 밸브 및 UV-1301 밸브를 포싱하는 등의 인화성 가스 차단 조치를 이행하지 않았고, 계기1팀 및 O 소속 작업자 등도 인화성 가스 차단 조치 이행 여부를 별도로 확인하지 않았다.
바. 안티써CV 보닛 개방 정비 작업 진행
O 소속 현장소장인 피해자 AO 및 피해자 BB(남, 37세) 등 작업자, CX이션2팀 소속 피해자 BD(남, 52세) 등 현장근무자, 계기1팀 소속 공사감독자 BE 등은 2022.5.19. 20:00경 V공장에 있는 CX이션 공정의 안티써CV 정비 작업 현장에서 안티써CV 전단의 드레인 밸브 등을 통해 가스측정을 한 결과 AD용 기준 이하로 확인되자, 무전으로 피고인 D에게 가스측정 결과 등을 보고하고 작업 승인을 받았다.
그 후, O 소속 현장소장인 피해자 AO 등은 안티써CV의 액추에이터에 크레인의 슬링 벨트를 걸어둔 상태에서 보닛의 볼트를 전부 풀고, 보닛을 개방하기 시작하여, 같은날 20:40경에는 안티써CV 보닛을 약 20cm 정도 벌린 상태에서 밸브 내부의 슬러지를 제거하는 등의 작업을 진행하였다.

4. AQ 등 재DC 중 부탄 누출 경위
가. CX이션 공정 운전절차
CX이션 공정과 관련하여 ○○공장에서는 최초 시운전, 즉 반응기, 드럼, 타워 등에 유체가 전혀 없는 상태에서 공정을 DC하는 절차서로 ‘U-102500(#2 BG) 정상DC절차’, ‘U-102500 Normal Start Up Arrow’ 등이 있으나, 정비를 위해 CW, AQ 등의 DC을 일시 정지한 후 반응기, 드럼, 타워 등에 부탄 등 유체가 있는 상태에서 재DC하기 위한 별도의 DC절차서는 마련되어 있지 않다.
또한, ‘U-102500(#2 BG) 정상DC절차’, ‘U-102500 Normal Start Up Arrow’(이하 위 절차서를 통틀어 ‘운전절차서’라고 한다)에는 반응 섹션 DC 절차에 대하여 반응기에 황산을 투입하고, CW를 DC하여 압축·냉각된 부탄을 반응기로 이송하여 반응기의 온도를 유지한 다음, 반응기에 올레핀 부탄을 투입한 뒤 분리 섹션의 D-102510 드럼 등으로 이송하는 순서로 진행하고, 분리 섹션 DC 절차에 대하여는 CX이션1팀 공정(#1 BG)에서 부탄을 공급받아 D-102515 드럼에 채우고, S 공정(FA)에서 부탄을 공급받아 D-102513 드럼(BH)에 채운 다음, D-102513 드럼의 레벨이 상승하면 BM타워로 부탄을 공급하여 BM 타워에 부탄을 채우는 한편, BM 타워에 공정 DC용(Start-up) 리보일러 스팀으로 열원을 공급하여 부탄 증기가 BM 타워, D-102514 드럼, AQ, D-102515 등으로 순환하도록 한 후, AQ를 DC하는 순서로 진행하도록 정하고 있다.
나. 사고 당일 운전조건
CX이션2팀은 2022.5.18. 23:15경부터 AQ 재DC을 위해 CX이션1팀 공정(#1 BG)에서 D-102515 드럼을 통해 부탄을 공급받아 BM 타워에 채우고 있었으나, CX이션 팀에서 공급되는 1 부탄의 유량이 평소보다 적었고, D-102515 드럼, BM 타워 및 그 연결 배관의 용량이 커서 AQ를 DC하기에 부족한 상황이었다.
AQ를 가CY, BM 타워 및 BM 타워에 연결된 드럼 및 배관 등에 있는 부탄이 압축되면서 BM 타워의 액위가 급격히 감소하게 되므로, AQ가 정상적으로 DC되어 분리섹션의 루프(Loop)가 CZ될 때까지는 D-102513 드럼을 통해 BM 타워로 부탄을 공급할 수 있어야 하는바, 운전절차서에는 S 공정에서 D-102513 드럼으로 부탄을 공급하거나, CW를 DC하여 반응 섹션의 루프(Loop)를 CZ시킨 후 반응 섹션에서 분리 섹션으로 부탄 등을 이송하여 D-102513 드럼 등을 거쳐 BM 타워로 부탄을 공급할 수 있도록 하고 있으나, S 공정과 D-102513 드럼이 연결된 배관은 최초 시운전 후 폐쇄되어 부탄을 공급하는 방법으로 사용할 수 없었고, 2022.5.19.에는 문제가 된 안티써CV 고착으로 CW를 DC할 수 없었으므로, 운전절차서상으로는 반응 섹션에 있는 부탄을 분리 섹션으로 이송할 수 없도록 되어 있다.
다. AQ DC 결정
피고인 D은 2022.5.19. 17:00경 통상적으로 CW를 먼저 DC한 후 AQ를 DC해 왔고, AQ만 먼저 DC한 전례가 없었으며, 피고인 F 등으로부터 “D-102515 드럼, BM타워 등에 채워진 부탄이 충분하지 않아 AQ를 DC하여 운전하기는 힘들다”는 말을 들었으나, 안티써CV 정비 작업을 마치고 CX이션 전체 공정을 CZ시키는데 소요되는 시간을 단축하기 위하여 당초 피고인 A 등에게 보고된 AQ 재DC 일정대로 AQ를 재DC하기로 결정한 후, 피고인 G 등에게 AQ DC을 지시하였다.
BJ-102502 컴프레서 DC을 위한 부탄 투입 작업 중 부탄 누출 발생
피고인 H, 피고인 G은 피고인 D의 지시에 따라 2022.5.19. 19:49경 AQ를 DC하였으나, 곧바로 BM 타워 및 그 연결 배관, 드럼 등에 있는 부탄이 압축되면서 BM 타워의 액위가 급격히 감소하는 현상이 발생하였다.
이에 피고인 H은 피고인 G의 승인을 받아 반응기에 있는 부탄을 분리 섹션으로 이송하여 BM 타워로 공급하기 위해 반응 섹션의 펌프를 DC하고, 유량 컨트롤 밸브를 수동으로 제어하면서, 반응기(R-102501, R-102502)에 저장된 부탄을 반응 섹션에 있는 수개의 드럼을 거쳐 반응 섹션의 후단부에 있는 D-102507 드럼(HC Secondary Coalescer) 쪽으로 이송하는 작업을 하는 한편, 같은 날 20:18경 FC-1003 유량 컨트롤 밸브를 열어 D-102507 드럼에 저장된 부탄을 D-102508 드럼(Polishing Coalescer)을 거쳐 D-102510 드럼으로 투입하기 시작하였다.
하지만, 피고인 H, 피고인 G은 BM 타워에 부탄이 적시에 안정적으로 공급되지 못하여 BM 타워의 액위가 계속 부족하였고, 같은 날 20:45경 AQ를 더 이상 DC할 수 없다고 판단하여 피고인 D에게 보고한 후 AQ를 긴급 DC 정지하였다.
한편, D-102510 드럼에는 같은 날 20:25경부터 토출량보다 많은 부탄이 유입되어 D-102510 드럼의 액위가 증가하기 시작하였고, 같은 날 20:45경 D-102510 드럼의 액위가 80%에 도달하여 조종실 모니터에 1차 경고 알람(High Level Alarm)이 표시되고 경고음이 울렸으나, 피고인 H과 피고인 G은 BM 타워 등의 레벨 부족, AQ의 긴급 DC정지 등으로 인해 수십 개의 알람이 모니터에 표시되고 경고음이 울리는 상황이 동시에 발생하여 이에 따른 조치를 하느라, D-102510 드럼의 1차 경고 알람을 인지하지 못하여 D-102510 드럼의 부탄 유입량과 토출량을 조절하는 조치를 하지 못했다.
그 후, 피고인 H, 피고인 G은 같은 날 20:49경 D-102510 드럼의 액위가 99.5%에 도달하여 2차 알람(BK)이 울리자, D-102510 드럼의 유입량을 줄이고, 토출량을 증가시키는 등의 조치를 하였으나, 이미 인터록 로직에 따라 HV-1302 밸브와 UV-1301밸브가 순차로 개방되어 D-102510 드럼에 저장된 부탄이 D-102509 드럼을 거쳐 정비 중인 안티써CV 쪽으로 누출되는 사고가 발생하였다.

5. 부탄 누출로 인한 폭발·화재 발생
2022.5.19. 20:49경 D-102510 드럼에 저장된 부탄은 D-102509 드럼을 거쳐 내부 정비를 위해 보닛을 개방한 안티써CV로 빠른 속도로 이동하여 누출되고, 같은날 20:51경 부탄의 누출 압력에 의해 크레인의 슬링 벨트에 매달려 있던 안티써CV의 엑추에이터가 밸브 본체와 분리되어 금속 재질의 바닥이나 밸브 본체와 충돌하면서 발생한 스파크 등을 점화원으로 폭발 및 화재가 발생하였다.

◈ 구체적 범죄사실

1. 피고인 C, 피고인 D, 피고인 E, 피고인 F, 피고인 G, 피고인 H, 피고인 J의 화학물질관리법위반
가. 피고인들의 업무상 과실
(1) 인화성 가스 차단 안전조치 미이행 관련, 피고인 C, 피고인 D, 피고인 E, 피고인 F, 피고인 G, 피고인 J의 업무상 과실
안티써CV 정비 작업은 폭발성 유체인 부탄이 누출될 우려가 있는 작업, 긴급한 상황에서 이루어지는 긴급 대응작업으로, Q 안전작업 허가 절차 등에 따라 CX이션2팀 주관 하에 계기1팀 등이 참여하는 작업 전 CT 등을 통해 위험성평가를 실시하여 부탄누출로 인한 폭발·화재 위험요인을 파악하고, 부탄 등이 저장되어 순환하고 있는 D-102510 드럼과 연결된 배관에 덮개판을 설치하거나, 안티써CV와 D-102510 드럼 사이에 있는 HV-1302 밸브, UV-1301 밸브의 동력원, 전기 신호 등을 차단하여 밸브가 개방되지 않도록 하는 밸브 포싱 등의 인화성 가스를 차단하는 등의 안전대책을 수립하여 이행하여야 할 업무상 주의의무가 있다.
피고인 C은 V공장 S본부 AC공장장으로서 , 긴급작업의 경우 작업수행팀인 BL 및 협력업체에서 작업 전 위험성 평가를 실시하지 않고, 작업승인부서인 생산부서에서 전산에 등록된 작업안전분석을 그대로 출력하여 AD가서에 첨부하며, 작업수행부서인 정비팀 및 협력업체에서는 인화성 가스 차단 조치 이행 여부를 별도로 확인하지 않는 등 Q의 안전AD가 절차를 준수하지 않는 사례가 있어 왔고, 매월 실시된 안전AD가 감사 등을 통해 작업안전분석과 AD가서에 기재된 안전조치 사항의 불일치, 작업안전분석의 형식적 작성 등이 수차례 지적된 사실이 있으며, 안티써CV 정비 작업은 요청 당일 수행하는 긴급작업으로 작업자들의 작업 전 CT, 위험성평가 등 절차를 준수하지 않고, 인화성 가스를 차단하는 등의 안전조치를 이행하지 않을 가능성이 있었음에도, 안전 AD가 절차에 따라 위험성 평가를 실시한 후 CX이션2팀에서 인화성 가스를 차단하는 조치를 하고, 계기1팀에서는 인화성 가스를 차단하는 조치가 이행되었는지 여부를 확인하였는지 등을 관리·감독하지 않은 업무상 과실이 있다.
피고인 D은 CX이션2팀장, 피고인 E은 CX이션2팀 C조 교대과장인바, 피고인 J와 함께 안티써CV 정비 작업을 진행하기로 결정하면서, 작업 전 CT 등을 통해 작업 전 위험성 평가를 실시하여 부탄 누출로 인한 폭발·화재 위험요인을 파악하고, 부탄 등이 저장되어 순환하고 있는 D-102510 드럼과 연결된 배관에 덮개판을 설치하거나, 안티써CV와 D-102510 드럼 사이에 있는 HV-1302 밸브, UV-1301 밸브를 포싱하는 등의 인화성 가스를 차단하는 조치를 이행하지 않은 업무상 과실이 있다.
피고인 F은 CX이션2팀 B조 교대과장으로서, 피고인 E의 요청으로 긴급 작업이라는 이유로, 작업 전 CT 등을 통한 위험성평가를 실시하지 않고, 계기AD가서에는 폭발·화재 위험 요인이 없고, 가스 차단 조치 등이 불필요한 작업이며, 안전담당자 업무를 수행할 수 없는 보드근무자 AY를 안전담당자로 지정하여 기재하고, 안전조치 사항 이행 여부, 작업자에 대한 안전교육 실시 여부 등을 확인하지 않고, 계기AD가서를 발급하여 인화성 가스를 차단하는 안전조치를 이행하지 않은 업무상 과실이 있다.
피고인 G은 CX이션2팀 A조 교대과장으로서, 피고인 F으로부터 교대과장 업무를 인계받으면서, 계기AD가서가 잘못 발급되어 있고, 인화성 가스 차단 조치가 이행되어 있지 않았음에도, 인화성 가스 차단 여부를 확인하여 안전조치를 이행하지 않은 업무상 과실이 있다.
피고인 J는 계기1팀장으로서, 피고인 D, 피고인 E 등과 함께 안티써CV 정비 작업을 결정하면서, 긴급작업이라는 이유로 O에서 위험성평가를 실시하여 작업계획서와 작업안전분석 등을 작성하도록 하고, 계기1팀에서 그 적정성을 검토하는 등의 안전AD가 절차를 준수하지 아니하고, 2022.5.19. 오전경 CX이션2팀의 요청으로 HV-1302 밸브, UV-1301 밸브의 포싱이 해제된 사실을 알고 있었음에도, 덮개판을 설치하거나 위 밸브를 재포싱하는 등의 방법으로 인화성 가스를 차단하는 조치가 이행되었는지 여부를 확인하지 아니하고, 계기1팀 및 O 소속 근로자 등으로 하여금 안티써CV 정비 작업을 진행하도록 한 업무상 과실이 있다.
(2) AQ DC 관련, 피고인 C, 피고인 D, 피고인 G, 피고인 H의 업무상 과실
○○공장 CX이션 공정의 운전절차서에는 AQ DC으로 BM 타워의 액위가 감소하면 S 공정에서 D-102513 드럼을 통해 부탄을 공급하거나, CW를 DC하여 반응 섹션을 CZ시킨 후 반응 섹션에서 분리 섹션으로 부탄 등을 이송하여 BM 타워로 부탄을 공급할 수 있도록 정하고 있는바, 본건 사고 당시 S 공정과 D-102513 드럼이 연결된 배관은 최초 시운전 후 폐쇄되어 부탄을 공급하는 방법으로 사용할 수 없었고, 문제가 된 안티써CV 고착으로 CW를 DC할 수 없었으므로, 본건 사고 당시의 상황을 고려할 때 운전절차서에 기재된 방법으로는 반응 섹션에 있는 부탄을 분리 섹션으로 이송할 수 없었다.
피고인 D은 2022.5.19. 17:00경 통상적으로는 CW를 먼저 DC한 후 AQ를 DC해왔고, AQ만 먼저 DC한 전례가 없었으며, 피고인 F 등으로부터 “D-102515 드럼, BM타워 등에 채워진 부탄이 충분하지 않아 AQ를 DC하여 운전하기는 힘들다”는 말을 들었으나, 안티써CV 정비 작업을 마치고 CX이션 전체 공정을 CZ시키는데 소요되는 시간을 단축하기 위하여 당초 피고인 A 등에게 보고된 AQ 재DC 일정대로 AQ를 재DC하기로 결정한 후, 피고인 G 등에게 AQ DC을 지시하였다.
피고인 C, 피고인 D은 AQ DC으로 BM 타워의 액위가 감소할 경우 운전절차서에서 규정한 방법으로 부탄을 공급할 수 없는 상황이었고, 운전절차서에서 규정하는 운전조건, 운전 방법 등을 사전에 검토하여 BM 타워의 액위가 감소할 경우를 대비한 부탄 공급 방법, 대처 방법 등에 관한 조치 계획 등이 마련되어 있지 않아 운전절차서에 따라 부탄을 공급하여 AQ를 DC할 수 없었음에도, 운전절차서의 기재, CW를 먼저 DC하기로 하였던 당초 계획 및 그 동안의 전례와 달리 AQ를 먼저 DC하였고, DC 전 사고예방을 위하여 위험성 평가, 사전 CT 등을 통해 AQ 선DC 작업의 유해·위험 요소 파악 및 그 대체 계획 등을 수립하도록 하지 아니한 업무상 과실이 있다.
피고인 G, 피고인 H은 피고인 D의 지시에 따라 2022.5.19. 19:49경 AQ를 DC한 직후 BM 타워의 액위가 급격히 감소하자, AQ를 계속 DC하기 위하여 운전절차서에 규정되어 있지 않은 방법 즉 반응 섹션의 반응기에 , 저장된 부탄을 분리 섹션의 D-1012510 드럼 등으로 이송하는 방법을 시도하였고, 같은 날 20:25경부터 D-102510 드럼의 액위가 상승하기 시작하여 같은 날 20:45경 D-102510 드럼의 액위가 80%에 도달하여 1차 경고 알람이 모니터에 표시되면서 경고음이 울렸으며, 같은 날 20:49경 D-102510 드럼의 액위가 99.5%에 도달하여 2차 경고 알람이 표시되면서 경고음이 울리고, 그 무렵 D-1012510 드럼 상단의 HV-1302 밸브, UV-1301 밸브가 열릴 때까지, D-102510 드럼의 유입량 및 토출량을 조절하는 등의 조치를 취하지 아니하여 D-1012510 드럼에 저장된 부탄이 정비를 위해 보닛을 개방한 안티써CV로 부탄이 누출되게 한 업무상 과실이 있다.
나. 화학사고로 인한 사망 및 상해 사고 발생
피고인들은 위와 같은 공동의 업무상 과실로, 2022.5.19. 20:51경 CX이션 공정의 D-102509 드럼에 저장된 부탄이 정비 작업 중인 안티써CV 쪽으로 누출되고, 부탄누출 압력에 의해 크레인의 슬링 벨트에 매달려 있던 안티써CV의 엑추에이터가 밸브 본체와 분리되어 금속 재질의 바닥 또는 안티써CV 본체와 충돌하여 발생한 스파크 등을 점화원으로 폭발 및 화재가 발생하는 화학사고를 일으켰다.
그 결과, 폭발 및 화재로 발생한 화염, 폭발 충격, 폭발음 등으로 인하여, O 소속 피해자 BB를 전신 화상으로 사망에 이르게 함과 동시에, Q CX이션2팀 소속 피해자 BD에게 약 4주 이상의 치료를 필요로 하는 양손, 무릎, 다리 부위의 2도 화상 등을, Q CX이션2팀 소속 피해자 BN(남, 29세)에게 약 4주 이상의 치료를 필요로 하는 얼굴, 팔, 등, 허벅지, 왼팔 부위의 2도 화상 등을, Q CX이션2팀 소속 피해자 BO(남, 33세)에게 약 4주 이상의 치료를 필요로 하는 얼굴, 양팔, 양손의 2도 화상 등을, Q DE팀 소속 피해자 BP(남, 43세)에게 손목, 손, 양팔, 양다리 부위의 3도 화상 등을, Q BQ 소속 피해자 BR(남, 33세)에게 이명 등의 상해를, O 현장소장인 피해자 AO에게 얼굴, 양팔, 양다리 부위의 2~3도 화상 등을, O 소속 피해자 BS(남, 29세)에게 몸통, 어깨, 팔, 손목, 손 부위의 3도 화상 등을, O 소속 피해자 BT(남, 39세)에게 손목, 손, 머리, 얼굴, 몸통, 어깨 부위의 3도 화상 등을, 경비업체인 BU 소속 피해자 BV(남, 26세)에게 약 2주간의 치료를 필요로 하는 무릎의 타박상 등을 각각 입게 하였다.
다. 소결
피고인들은 공동하여, 업무상 과실로 화학사고를 일으켜 피해자 BB를 사망에 이르게 함과 동시에 피해자 BD 등 9명에게 상해를 입게 하였다.

2. BZ의 화학물질관리법위반
피고인은 구체적 범죄사실 제1항 기재 일시, 장소에서 제1항 기재와 같이 피고인의 종업원인 C, D, E, F, G, H, J가 피고인의 업무에 관하여 업무상 과실로 화학사고를 일으켜 피해자 BB를 사망에 이르게 함과 동시에 피해자 BD 등 9명에게 상해를 입게 하였다.

『2024고단2371(병합)』

BZ은 서울 마포구 ○○로 ○○○(공덕동)에 본점을 두고 석유제품 제조업 등을 목적으로 설립된 법인으로, 울산 울주군 ○○읍 ○○로 ○○에 있는 ○○공장 등에서 원유정제처리업 등을 영위하는 사업주이고, 피고인 A는 V공장 S본부장으로서 ○○공장의 안전보건관리책임자로 선임되어 V공장 근로자의 안전·보건에 관한 사항을 총괄하여 관리·감독하는 사람이다.

1. 피고인 A
가. 산업안전보건법 제38조제1항제1호 위반
사업주는 동력으로 작동되는 문을 설치하는 경우 수동으로 열고 닫을 수 있도록 하는 등 산업재해를 예방하기 위하여 필요한 조치를 하여야 한다. 그럼에도 피고인은 2022.11.1.경 위 사업장 올레핀 공장 내 송유동력팀의 동력으로 작동되는 폐수처리장 출입문에 수동으로 열고 닫을 수 있는 출입문을 설치하지 않는 등 별지 범죄일람표 1 내지 19 기재와 같이 기계·기구, 그 밖의 설비에 의한 위험으로 인한 산업재해를 예방하기 위하여 필요한 안전조치를 하지 아니하였다.
나. 산업안전보건법 제38조제1항제2호 위반
사업주는 인화성 가스 등 위험물질을 제조·취급하는 작업장과 그 작업장이 있는 건축물에 작업장의 출입구 외에 안전한 장소로 대피할 수 있는 비상구 1개 이상을 설치하는 등 산업재해를 예방하기 위하여 필요한 조치를 하여야 한다. 그럼에도 피고인은 2022.10.25.경 위 사업장 정유윤활공장 내 정유2팀 LPG를 취급하는 구조물에 비상구를 설치하지 않는 등 별지 범죄일람표 20 내지 38 기재와 같이 폭발성, 발화성 및 인화성 물질 등에 의한 위험으로 인한 산업재해를 예방하기 위하여 필요한 안전조치를 하지 아니하였다.
다. 산업안전보건법 제38조제1항제3호 위반
사업주는 근로자가 작업이나 통행 등으로 인하여 전기기계, 기구 또는 전로 등의 EJ분에 접촉하거나 접근함으로써 감전 위험이 있는 EJ분에 대하여 감전을 방지하기 위하여 EJ에 충분한 절연효과가 있는 절연덮개를 설치하는 등 산업재해를 예방하기 위하여 필요한 조치를 하여야 한다. 그럼에도 피고인은 2022.10.28.경 위 사업장U1공장 내탈황2팀 EP공정 임시분전반 내부 EJ분에 절연덮개를 설치하지 않는 등 별지 범죄일람표 39내지 86 기재와 같이 전기, 열, 그 밖의 에너지에 의한 위험으로 인한 산업재해를 예방하기 위하여 필요한 안전조치를 하지 아니하였다.
라. 산업안전보건법 제38조제2항 위반
사업주는 경사면에서 드럼통 등의 중량물을 취급하는 경우에 구름멈춤대, 쐐기 등을 이용하여 중량물의 동요나 이동을 조절하도록 하여야 한다. 그럼에도 피고인은 2022.10.26.경 위 사업장 BW공장 내 탈황1팀 탈황공정 오일을 담은 드럼통에 구름멈춤대를 설치하지 않는 등 별지 범죄일람표 87 기재와 같이 굴착, 채석, 하역, 벌목, 운송, 조작, 운반, 해체, 중량물 취급, 그 밖의 작업을 할 때 불량한 작업방법 등에 의한 위험으로 인한 산업재해를 예방하기 위하여 필요한 안전조치를 하지 아니하였다.
마. 산업안전보건법 제38조제3항제1호 위반
사업주는 근로자의 추락 등의 위험을 방지하기 위하여 안전난간을 설치하는 경우 상부 난간대, 중간 난간대, 발끝막이판 및 난간기둥으로 구성하는 등 산업재해를 예방하기 위하여 필요한 조치를 하여야 한다. 그럼에도 피고인은 2022.10.25.경 위 사업장 정유윤활공장 내 정유2팀 펌프 밸브 조작부에 중간 난간대를 설치하지 않는 등 별지 범죄일람표 88 내지 123 기재와 같이 근로자가 추락할 위험이 있는 장소에서 작업을 할 때 발생할 수 있는 산업재해를 예방하기 위하여 필요한 안전조치를 하지 아니하였다.
바. 산업안전보건법 제38조제3항제2호 위반
사업주는 FL를 조립하는 경우 비계기둥에는 미끄러지거나 침하하는 것을 방지하기 위하여 밑받침철물을 사용하거나 깔판·깔목 등을 사용하여 밑둥잡이를 설치하는 등의 조치를 하여야 한다. 그럼에도 피고인은 2022.10.25.경 위 1사업장 U1공장 내 탈황2팀 DO공정 배관 보수작업을 위해 설치한 비계의 기둥에 밑받침철물을 사용하지 않는 등 별지 범죄일람표 124 기재와 같이 토사·구축물 등이 붕괴할 우려가 있는 장소에서 작업을 할 때 발생할 수 있는 산업재해를 예방하기 위하여 필요한 안전조치를 하지 아니하였다.
사. 산업안전보건법 제38조제3항제3호 위반
사업주는 근로자의 추락 등의 위험을 방지하기 위하여 안전난간을 설치하는 경우 발끝막이판은 바닥면 등으로부터 10센티미터 이상의 높이를 유지하는 등 산업재해를 예방하기 위하여 필요한 조치를 하여야 한다. 그럼에도 피고인은 2022.10.24.경 위 사업장 AC공장 내 CX이션2팀 반응기 중간층 바닥에 발끝막이판을 설치하지 않는 등 별지 범죄일람표 125 내지 134 기재와 같이 물체가 떨어지거나 날아올 위험장소에서 작업을 할 때 발생할 수 있는 산업재해를 예방하기 위하여 필요한 안전조치를 하지 아니 하였다.
아. 산업안전보건법 제39조제1항제1호 위반
사업주는 근로자가 크롬 등 특별관리물질을 취급하는 경우에는 그 물질이 특별관리물질이라는 사실과 발암성물질·생식세포 변이원성물질·생식독성 물질 중 어느 것에 해당하는지에 관한 내용을 게시판 등을 통하여 근로자에게 알려야 한다. 그럼에도 피고인은 2022.10.29.경 위 사업장 정비부문 내 장치팀 2공장 용접작업장소에 크롬에 대한 특별관리물질임을 고지하지 않는 등 별지 범죄일람표 135 내지 141 기재와 같이 원재료·가스·증기·분진·흄·미스트·산소결핍·병원체 등에 의한 건강장해를 예방하기 위하여 필요한 보건조치를 하지 아니하였다.
자. 산업안전보건법 제118조제1항 위반
사업주는 BY류 등 대체물질이 개발되지 아니한 물질을 사용하려는 경우 고용노동부장관의 허가를 받아야 한다. 그럼에도 피고인은 고용노동부장관의 허가를 받지 아니하고 2022.3.20.경부터 2022.11.2.경까지 위 사업장 U1공장 내에서, CX이션1팀의 반응기 촉매제인 BY이 포함된 물질을 별지 범죄일람표 142 기재와 같이 사용하였다.

2. BZ 주식회사
피고인은 법인인 사업주로서 피고인의 사용자인 위 A가 제1항 기재와 같이 안전·보건상의 조치를 이행하지 아니한 범죄사실을 방지하기 위하여 상당한 주의와 감독을 행하지 아니하였다.

[증거의 요지]

『2023고단3223』

1. 피고인 D, E, F, G, H, J의 법정진술
1. 피고인 C의 일부 법정진술
1. 증인 CA의 법정진술
1. 증인 CB, CC의 일부 법정진술
1. A, B, C, I, D, E, F, G, H, J, AY, BE, AN, CD, CE에 대한 검찰피의자신문조서
1. CF에 대한 검찰진술조서
1. CG에 대한 경찰 참고인진술조서
1. 사고상황 진술인 메모
1. 화재폭발 사고경위(CH)
1. 중대산업사고 조사의견서
1. 안전보건관리규정(SOM-2-000)
1. 취외/취부 AD가서(2022.5.4.자 FV-402 Control FJ), 작업위험성평가(2020.8.26.)
1. 각 사고발생보고서
1. 각 D 사내 메신져 메일과 첨부파일
1. D CI(CX이션 2팀 일일업무보고)
1. 계기1팀 일일업무보고(22.5.19)
1. 5/19 화재사고 관련 안전절차 건
1. 사고 당시 현장근무자 인적현황
1. 생산팀 업무분장
1. 긴급정비 장업 요청서 및 전산결재 내역
1. 계기AD가서 및 첨부 서류
1. 계기1팀 일일업무보고(2022.5.19.) 이메일
1. CJ, 알람내역
1. 수사보고(피의자 D 통화 녹취록 주요내용 첨부), 휴대전화 통화 녹취록 주요 내용
1. 각 AD가서 감사결과 종합의견, 각종 사고보고서, 2021년 CK자체감사 보고서, 수사보고(2020년 안전AD가 감사 자료 첨부), CO울산공장 안전AD가 감사 최종 발표(2020년, CM지원단), 수사보고(AD가서 감사결과 등 첨부), 수신 이메일 내용, AD가서 감사결과(2021.1. ~ 2022.5.),
1. K-102502 DC절차 관련 설명 자료(U-102500 Normal Start up Arrow Diagram, K-102501 정상DC절차, K-102502 정상DC절차)
1. 수사보고(안전운전절차 작성지침 등 첨부), 안전운전절차 작성지침(SOM-2-320), U-2400 안전운전지침서(윤활생CN과), CX이션2팀 지침서 목록
1. 수사보고(블록밸브 조치 관련 F 교대과장 진술), 계기AD가서(2차) 표지
1. 수사보고(피의자 D 소명자료 등 제출), 수신 이메일 내용, 정비작업 관련 FJ 차단기록 및 증빙자료
1. 수사보고(작업위험성평가 관련 지적사항 발췌 첨부), 작업위험성평가 관련 내용
1. Q CX이션2팀자 D 제출 자료 첨부, D의 ‘CO 추가 제출 자료 송부’ 이메일, 운전절차 관련 추가 자료 제출 건
1. 중대재해사고 관련 ‘위험성평가’ 적정성 등 검토 결과 제출, 작업위험성평가 관련,
1. 각 진단서, 각 요양급여 신청사실 통지서
1. 사체검안서, 부검감정서

『2024고단2371(병합)』
1. 피고인 A의 법정진술
1. CP, CQ에 대한 경찰진술조서
1. 산업안전보건 감독점검표, 감독 등 결과 보고서, 시정명령서
1. 각 확인결과보고서

[피고인과 변호인들의 주장에 대한 판단]

1. 이 사건 부탄 누출 사고의 화학물질관리법 적용여부에 관하여
가. 주장
화학물질관리법의 화학사고에는 유해화학물질 또는 환경이나 인체에 유해하거나 위험하다고 볼 우려가 있는 일정한 화학물질로 제한되어야 하고, 이 사건 화재사고의 발생원인인 부탄은 위와 같은 유해·위험한 화학물질이 아니고, 부탄이 직접적으로 근로자를 사상한 것이 아니라, 부탄으로 발생한 화재로 근로자들이 사상한 것이므로, 업무상 과실치사상죄가 적용될 수는 있어도, 이 사건 사고는 화학물질관리법에서 정한 화학사고가 아니어서, 화학물질관리법위반죄가 적용될 수는 없다.
나. 판단
구 유해화학물질관리법으로는 잇따라 발생한 화학사고 대응과 화학물질 관리에 한계가 있다는 지적이 되고 국민들의 불안감이 가중되어 화학물질의 체계적인 관리와 화학사고의 예방을 통해 화학물질의 위험으로부터 국민 건강 및 환경을 보호하는 법률로서의 위상을 정립하려고 2013.6.4. 유해화학물질관리법을 화학물질관리법으로 변경해 전부 개정되어 2015.1.1.부터 시행된 화학물질관리법 제57조에서는 업무상 과실 또는 중과실로 화학사고를 일으켜 사람을 사상(死傷)에 이르게 한 자는 10년 이하의 금고나 2억 원 이하의 벌금에 처하는데, 화학물질관리법 제2조에서 정한 “화학사고”란 시설의 교체 등 작업 시 작업자의 과실, 시설 결함·노후화, 자연재해, 운송사고 등으로 인하여 화학물질이 사람이나 환경에 유출·누출되어 발생하는 모든 상황을 말하고(동조제13호), “화학물질”이란 원소·화합물 및 그에 인위적인 반응을 일으켜 얻어진 물질과 자연 상태에서 존재하는 물질을 화학적으로 변형시키거나 추출 또는 정제한 것을 말하고(동조제1호), 그 외에도 유해성(화학물질의 독성 등 사람의 건강이나 환경에 좋지 아니한 영향을 미치는 화학물질 고유의 성질), CR(유해성이 있는 화학물질이 노출되는 경우 사람의 건강이나 환경에 피해를 줄 수 있는 정도), 급성독성, 폭발성 등의 정도에 따라 화학물질을 유독물질, 허가물질, 제한물질, 금지물질, 사고대비물질, 그 밖에 유해성 또는 CR이 있거나 그러할 우려가 있는 유해화학물질 등으로 나누어 규정하고 있다(동조제3호 내지 7호). 화학물질관리법 제3장은 유해화학물질의 안전관리에 관하여 규정하고 있고, 제3장 제1절이 유해화학물질 취급기준 등이며, 제3장 제1절의 제22조에서 환각물질의 흡입 등의 금지를 규정하면서 환각물질을 대통령령으로 정하도록 하고 있고, 그 시행령인 화학물질관리법 시행령 제11조제3호에서는 부탄가스도 유해화학물질의 일종인 환각물질로 규정하고 있다.
이 사건의 부탄이 위 시행령에서는 환각물질로 규정하고 있어도, 일상생활에서도 손쉽게 연료로 쓰이는 것이어서 누출될 경우에는 화재와 폭발의 위험성이 높다는 것은 일반 상식이고, 화학물질관리법 제57조는 단순한 화학사고를 처벌하는 것이 아니라, 업무상 과실 또는 중과실로 화학사고를 일으키고, 나아가서 사람을 사상한 경우에만 처벌하는 것이므로, 위 화학사고를 반드시 매우 위험한 유해화학물질에 의한 사고로 한정할 수는 없으며, 이 사건의 부탄도 화학물질관리법과 그 시행령에서 규정하고 있는 화학물질이고, 이 사건 사고는 대규모 화학시설에서 일부 공정에서는 야간 긴급 정비작업을 하면서 동시에 이와 연결된 다른 공정에서는 설비 재DC 절차를 진행하면서 작업자들의 업무상 중과실로 기초적이고 기본적인 가스차단조치를 하지 않아서 화학물질로서 인화성과 폭발성이 높은 부탄이 갑자기 누출되어 폭발한 화재로 야간에 성실히 긴급정비 작업 중인 근로자들이 사망하거나 다친 사건으로서 화학물질인 부탄의 노출로 발생한 상황에 해당하여 화학물질관리법에서 정한 화학사고이므로 피고인들과 변호인들의 위 주장은 이유 없다.

2. AQ DC 과정 관련 피고인 C, D, G, H의 업무상 과실에 관하여
가. 주장
1) AQ만의 선DC과 피고인 C의 구체적·직접적 주의의무
피고인 C은 피고인 D으로 하여금 안티써CV의 고착으로 CW를 먼저 DC할 수 없어서 이 사건 사고 당일 17:00 공정팀 CB 등 5명의 전문가와 AQ만의 선DC에 관하여 CT를 개최하여 ‘① 운전절차서상으로도 AQ를 DC하기 위해서 CW를 먼저 DC해야 한다는 규정이 없고, ② 원래 계획으로 오전에 CW를, 오후에 AQ를 재DC하기로 계획한 것은 업무의 효율을 위한 것일 뿐이며, ③ 이 사건 CX이트 생산 공장의 반응, 분리, 냉각공정이 서로 독립공정(standalone loops)으로서 분리공정의 AQ만을 먼저 DC해도 문제가 없다는 위험성 평가를 거쳐서, 만약 분리공정에서 부탄이 부족하면 자동으로 AQ의 재DC이 중지되므로 설비에 해가 되지 않고, 가스 누출이나 폭발의 위험도 없다’라는 결과에 따라 AQ만의 선DC을 결정한 것이므로, 피고인 C, D, G, H이 AQ만을 먼저 재DC한 것에 과실이 없고, 공장장으로서 이 사건 야간 긴급정비작업과 AQ만의 선DC을 보고받은 피고인 C이 위 작업들을 관리·감독해야 할 구체적이고 직접적인 주의의무는 없다.
2) 피고인 G, H의 부탄이송 과실
피고인 G, H은 피고인 D의 지시에 따라 AQ만을 먼저 재가CY서 AQ에 부탄이 부족하여 정상 DC시에 평소 해 오던 정상경로인 반응공정에서 추가로 부탄을 이송한 것이므로, 피고인 G, H의 반응공정에서의 부탄 이송에도 과실이 없다.
나. 판단
1) AQ만의 선DC과 피고인 C의 구체적·직접적 주의의무
이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면 ○○공장 CX이션 공정의 운전절차서에는 AQ DC으로 BM 타워의 액위가 감소하면 S 공정에서 D-102513 드럼을 통해 부탄을 공급하거나, 냉각공정의 CW를 DC하여 반응공정을 CZ시킨 후 반응공정에서 분리공정으로 부탄 등을 이송하여 BM 타워로 부탄을 공급할 수 있도록 정하고 있으나, 이 사건 사고 당시 S 공정과 D-102513 드럼이 연결된 배관은 최초 시운전 후 폐쇄되어 부탄을 공급할 수 없었고, 안티써CV 고착으로 CW를 먼저 DC할 수 없어, 이 사건 사고 당시 운전절차서에 명시적으로 기재된 방법으로는 반응공정에 있는 부탄을 분리공정으로 이송할 수 없었던 사실, 한편 이 사건 야간 정비작업은 안티써CV를 개방하여 이를 보수하는 작업으로서 유독성 유체가 배관 내에 잔존할 수 있는 치명적이고 위험한 작업(Critical Work)이였고(피고인 J는 이 사건 당일 19:01 피고인 B, I 등에게 보낸 업무보고 이메일에서 ‘Critical Work’로 명시했고, 피고인 F, G 등도 검찰조사에서 이를 인정했다), AQ만의 선DC이 정비 후 설비를 재DC시키는 작업일 뿐이어서 AQ만의 선DC 자체가 일반적인 설비 DC으로서 위험한 작업이 아니라고 할지라도, CX이트 생산을 위한 반응, 분리, 냉각의 전체 공정 중 냉각공정이 이 사건 야간 긴급정비작업으로 인하여 정상DC을 할 수 없는 상태여서 냉각공정의 DC으로 냉각되는 반응공정도 안정적으로 정상DC될 수 없는 상태였는데도, 냉각공정과 나머지 반응, 분리공정 사이에 맹판이나 밸브 포싱 등의 완전한 가스차단조치가 되어 있지 않아서 분리공정 등이 재DC될 경우에는 비상시에 인터락 로직에 따라 자동으로 고압의 가스가 이 사건 야간 긴급정비작업 중인 안티써CV로 누출되어 작업자들에 대한 인명피해가 발생할 수 있어, 이 사건 야간 긴급정비작업과 AQ만의 선DC은 혼재작업으로서 매우 치명적이고 위험한 작업(Critical Work)이었던 사실, 공장장인 피고인 C은 생산팀장인 피고인 D과 이 사건 사고 당일 아침부터 CW의 재DC과 안티써CV 수리로 인한 CW의 재DC 중단, 이 사건 야간 긴급정비작업의 실시, AQ만의 선DC 등에 관하여 전화 등으로 수시로 보고받고 의논했는데, 구체적으로 이 사건 사고 당일 09;00 아침 회의에서 피고인 D에게 ‘단계별 돌발 상황시에 작전타임을 실시하고, 작업전 CT(AX Work EC Meeting)를 실시하라’고 지시하기도 했고, 피고인 D은 이 사건 사고 당일인 13:14 피고인 C에게 안티써CV 고착으로 CX이션 공정 재DCCU되고 있다고 보고하고, 13:10경부터 14:30경까지의 수리에도 안티써CV의 고착문제가 해결되지 않아서 결국 14:30 안티써CV를 열어서 정비하는 이 사건 야간 긴급정비작업을 결정하고서, 15:33 피고인 C에게 이를 보고하여, 피고인 C은 피고인 D에게 ”안티써CV가 완전 개방되지 않은 CW 재DC 조건을 간과한 부분이 있었으니, 주간과장, 교대과장, DD 등과 AQ 재DC의 DC조건 등에 관하여 작전타임을 가지라’라는 취지로 지시하고, 17:12에는 ‘안티써CV 때문에 마음의 부담을 갖지 말고, 천천히 하라. 피고인 A에게 일정 지연이 있으니 알고 계시라고 얘기했다’라고 말하는 등으로 서로 간에 안티써CV 고착으로 인한 이 사건 야간 긴급정비작업, AQ만의 선DC에 관하여 실시간 의견을 공유하면서 최종적으로 함께 결정했으며, 피고인 C은 17:12 피고인 A에게 ‘안티써CV 고착으로 인한 CX이션 공정 재DC 지연되고, AQ는 DC준비를 하고 있다’고 보고했고, 피고인 C이 정비부분장인 피고인 I에게, 피고인 D은 정비팀장인 피고인 J에게 각각 안티써CV 고착문제 해소를 위한 업무협조도 요청한 사실, 피고인 C의 지시로 피고인 D 등 5명은 오후 5시 회의에서 ‘AQ를 DC하기에 부탄이 부족할 수도 있으나, 부탄 부족은 분리공정에서 순환이 완성되면 시간이 지남에 따라 회복될 수 있어, AQ만의 먼저 DC해 보고, 그래도 부탄이 부족하여 DC이 어려우면 자동으로 AQ의 재DC이 중지되거나, 수동으로도 정지하면 되므로 설비에 해가 되지 않고, 가스 누출이나 폭발의 위험도 없다‘라는 이유로 AQ만의 선DC을 결정하면서도 서로 배관 등이 연결된 냉각공정에서 치명적이고 위험한 이 사건 야간 긴급정비작업을 진행하는데도 냉각공정과 나머지 반응, 분리공정 사이에 완전히 가스차단조치가 되어 있는지와 서로 간의 영향과 위험성, 피고인 G, H이 주장하는 ‘부탄이 부족할 경우 정상 DC시에 통상적으로 해 왔던 반응공정에서 분리공정으로 부탄 이송 가능성과 그 위험성(피고인 G, H의 ‘반응공정에서 분리공정으로 부탄 이송이 정상 DC시에 일상적으로 해 오던 방법’이라는 주장에 대하여, 피고인 D은 ‘냉각공정의 CW가 DC 중단된 상태여서 반응공정에서 부탄을 이송할 경우에는 냉각공정이 DC되지 않아서 반응공정에서 온도상승에 따른 부반응을 우려하여 이를 고려하거나 논의하지 않았다’고 주장한다. 참고로 반트호프 법칙에 의하면 화학반응에서 온도가 10℃ 상승할 때마다 반응속도가 단순 비례가 아니라 2~3배로 빨라지는데, 반응공정의 D-102508드럼의 온도는 정상운전시 5℃, 이 사건 사고 당시 34℃이었다), 이 사건과 같은 부탄가스 누출로 인한 화재와 폭발의 위험성 등을 논의·점검하지 않았던 사실(5시 회의에 관한 회의록은 없다), 한편 피고인 C은 이 사건 사고 당일 피고인 D으로부터 안티써CV 고착으로 인한 CW 재DC 지연과 이로 인한 이 사건 야간 긴급정비작업 등을 보고받았으면서도 이 사건 야간 긴급정비작업 실시 전에 작업전 안전점검회의(PWSM)를 했다는 보고는 받지 않았고, AQ 재DC 조건을 다시 점검하라는 지시는 했지만, 이 사건 야간 긴급정비작업에 관한 밸브 포싱, 시스템 격리 등의 완전한 가스차단조치 여부나 이 사건 야간 긴급정비작업과 AQ만의 선DC에 따른 혼재작업으로서의 위험성 평가, AQ만의 선DC시에 발생할 수 있는 위험성이나 문제점에 관하여 점검과 그에 관한 보고를 받지 않은 사실, 운전절차서에 정한 대로 냉각공정의 CW를 DC하여 먼저 반응공정을 CZ하고서 AQ를 순차적으로 DC하는 방법으로 진행하여 재DC이 안정되면 자동으로 운전할 수 있지만, 피고인 H은 AQ만 먼저 재가CY서 CZ될 때까지 수동으로 운전했던 사실, 이 사건 사고 당시에 조정실에서 설비를 운전할 DD의 인원이 부족하였는데도 정식 DD이 아니라 이론교육만 받아서 설비를 직접 조작할 수 없는 DA주임만 보충된 상태에서 피고인 G, H만이 AQ를 먼저 재DC한 사실을 인정할 수 있다.
위 인정사실에 의하면 CX이션 공정 중 냉각공정과 나머지 반응, 분리공정 사이에 완전한 가스 차단조치를 하지 않은 채로 냉각공정에서 이 사건 야간 긴급정비작업과 동시에 분리공정에서 AQ만의 선DC이 진행됨으로써 CX이션 공정 전체에는 위 두 작업이 혼재작업인데도, 먼저 단독으로 재DC을 한 AQ의 분리공정이나 반응공정에 있던 가스가 완전한 가스차단조치가 되어 있지 않아서 이 사건 야간 긴급정비작업 중인 냉각공정의 안티써CV로 비상시(이 사건과 같이 드럼 등에 부탄이 가득 차서 폭발할 위험이 있는 경우)에 인터락 로직에 따라 자동으로 정비중인 안티써CV로 갑자기 대량의 가스가 누출되어 많은 인명 손실 등을 일으킬 수 있어 이 사건 야간 긴급정비작업과 AQ의 선DC은 서로 혼재작업으로서 치명적이고 위험한 작업이다.
따라서 이 사건 사고 당일 현장 실무책임자인 피고인 D과 수시로 연락을 주고받은 공장장으로 관리감독자인 피고인 C에게도 구체적이고 직접적인 관리감독 의무가 있는데도, 피고인 C도 이를 소홀히 하여 현장 실무책임자인 피고인 D, 현장 실무자인 피고인 E, F, G, H과 공동으로 이 사건 야간 긴급정비작업과 AQ만의 선DC 사이의 가스차단초지 여부와 위험성, AQ만의 선DC에 관한 제대로 된 위험성 평가나 작업전 위험성 평가회의를 하지 않고서 냉각공정에서 이 사건 야간 긴급정비작업과 동시에 냉각공정과 완전한 가스차단조치를 하지 않아서 연결된 분리공정의 AQ만을 선DC한 업무상 과실이 있다.
2) 피고인 G, H의 부탄이송 과실
이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면 피고인 G, H은 이 사건 CX이션2공장이 DC을 시작한 이래 CW, AQ로 순차적으로 DC하는 운전절차와 달리 AQ를 CW보다 먼저 DC한 경험이 없었던 사실, 반응공정의 온도조절을 위해서 필요한 냉각공정이 이 사건 야간 긴급정비작업으로 정상적으로 DC될 수 없는 상태였고, 피고인 G, H도 냉각공정에서 이 사건 야간 긴급정비작업이 진행되고 있다는 것을 알고 있었는데도, 피고인 G, H은 피고인 D이 지시한 재DC 일정을 맞추기 위해서 CW, AQ 순으로 재DC하는 당초 계획과는 온도, 압력 등에 관한 설정값과 조작방법이 달라지고, 운전절차서에도 명시적으로 없으며, 예전에 해 보지 않았던 AQ만을 수동으로 선DC하다가 분리공정에서만의 부탄으로는 AQ를 재DC하기 부족하자, 운전절차서에 기재되어 있지도 않았고, 피고인 D 등의 5시 회의에도 고려대상이 되지 않았으며, 이전에도 실행하지 않았던 방법인 FA(정유팀)에서 반응공정으로 부탄을 이송하고서 다시 분리공정으로의 부탄을 이송하면서, 위와 같이 긴 경로로 이송되는 부탄으로는 분리공정의 BM 타워에 부탄이 채워지는 속도가 느려서 P-102504 펌프와 P-102508 펌프까지도 DC하여 우선 반응공정에 있던 부탄을 빠르게 D-102510 드럼에 부탄을 채웠는데(특히 피고인 H은 반응공정 자체에 예상과 달리 CX이트가 많고 부탄이 생각보다 많지 않아서 FA(정유팀)에서 반응공정에 추가로 부탄을 투입하여 이것을 다시 분리공정으로 이송했다고 이 법정에서 진술했다), 정상DC시에는 반응공정의 온도가 5℃이었지만, 이 사건 사고 당시는 섭씨 34℃로 높았던 사실도 인정할 수 있어, CW가 먼저 작동되고 냉각공정이 정상 작동되어 반응공정도 그에 따라 냉각되어 안정적으로 정상 DC되는 상태에서는 반응공정에서 부탄을 가지고 오는 것이 잘못이 아니라고 할 수 있겠지만, 이 사건 사고 당시에는 CW가 작동되지 않아서 반응공정도 정상적인 DC이 아니었고, 특히나 냉각공정에서 치명적이고 위험한 이 사건 야간 긴급정비작업 중이었으며, AQ만을 선DC한 전례가 없었고, 운전절차서에도 명확한 규정이 없었으며, 당초 예정된 계획과 달리 AQ만을 수동으로 선DC하는 것이었으므로, 피고인 G, H으로서는 AQ만의 선DC을 신중히 세심히 운전해야 하고 정상적으로 , 냉각되지 않은 반응공정에서 DB을 신중히 해야 하는데도 이에 관한 안전성과 위험성 등을 제대로 검토하지 않고서 반응, 냉각, 분리공정이 모두 정상적으로 DC될 때의 자신들의 이전 부탄 이송 경험만으로 냉각공정이 작동하지 않아서 정상DC시보다 온도가 높은 반응공정에서 수동으로 제어하면서 펌프까지 DC하여 빠른 속도로 부탄을 D-102510 드럼에 채운 과실로 BM 타워의 부탄부족으로 AQ의 재DC을 중지하면서 분리공정에 많은 알람이 떠서 반응공정에서 D-1012510 드럼으로 들어오는 부탄과 나가는 부탄의 양을 제대로 확인·조절하지 못하여 이 사건 사고를 일으킨 과실이 있다.

[법령의 적용]

1. 범죄사실에 대한 해당법조
피고인 A: 산업안전보건법 제173조제2호, 제168조제1호, 제38조제1, 2, 3항, 제39조제1항, 제118조제1항(안전조치, 보건조치 위반, 무허가 물질 사용의 점)
피고인 C, D, E, F, G, H, J: 화학물질관리법 제57조, 형법 제30조(화학사고로 인한 치사상의 점)
BZ: 각 화학물질관리법 제63조, 제57조(화학사고로 인한 치사상의 점), 산업안전보건법 제173조제2호, 제168조제1호, 제38조제1, 2, 3항, 제39조제1항, 제118조제1항(안전조치, 보건조치 위반, 무허가 물질 사용의 점)
1. 상상적 경합
피고인 C, D, E, F, G, H, J: 형법 제40조, 제50조(각 화학물질관리법위반죄 상호간 범정이 제일 무거운 피해자 BB의 사망에 관한 화학물질관리법위반죄에 정한 형으로 처벌)
1. 형의 선택
피고인 A: 벌금형 선택
피고인 C, D, E, F, G, H, J: 각 금고형 선택
1. 경합범가중
피고인 A, Q : 형법 제37조 전단, 제38조제1항제2호, 제50조
1. 노역장 유치
피고인 A: 형법 제70조제1항, 제69조제2항
1. 집행유예
피고인 C, E, F, G, H, J: 형법 제62조제1항

[양형의 이유]

1. 화학물질관리법위반죄의 법률상 처단형의 범위: 금고 1개월~10년
2. 양형기준에 따른 권고형의 범위(유죄가 인정된 피고인들은 화학물질관리법위반죄이나 이들은 모두 산업현장에서 발생한 안전사고로 피해자가 사망한 것이므로, 산업안전보건법위반죄에 관한 대법원 양형위원회의 양형기준을 참고한다)
[유형의 결정]
과실치사상 > 02. 산업안전보건법 범죄 > [제3유형] 안전·보건조치의무위반치사
[특별양형인자]
- 감경요소: 처벌불원 또는 실질적 피해 회복(공탁 포함)
- 가중요소: 안전·보건조치의무 위반의 정도가 중한 경우, 다수의 피해자가 발생한 경우(다수범죄 처리기준이 적용될 때는 제외)
[권고영역 및 권고형의 범위]
가중영역, 징역 2년~5년
[일반양형인자] 없음
[집행유예 참작사유] 없음

3. 선고형의 결정
가. 이 사건에 관한 전체적 과실
현대 산업사회에서는 매우 위험하지만, 인간의 편리 등을 위해서 필수적 사업 등에 관해서는 엄격한 안전관리와 안전기준을 지키는 조건으로 허용할 수밖에 없는데, 원자력발전이나 석유화학과 같은 대규모 장치산업에서 사고 시에는 대량의 인명손실과 경제적 손실이 불가피하므로 더욱 엄격하게 안전관리를 하고, 안전수칙을 준수해야 한다. 만약 사고가 발생하였을 경우에는 사고의 재발을 막기 위해서 다른 산업안전사고와 달리 대규모 인명, 재산 피해 등을 고려하여 더 엄히 처벌해야 한다.
이를 위해서는 경영자, 중간관리자, 일반 근로자들이 자신들의 역할을 성실하고 충실히 이행해야 하고, 상하관계에서 엄격한 규율과 체계적인 관리가 필요하겠지만, 막연히 권위에 복종하거나, 동료를 신뢰해서는 안 되며, 서로 간에도 엄격한 교차 점검과 확인을 해서, 상급자에 대해서도 상대방의 안전조치위반에 대하여는 서로 엄격하게 질책하고 지적해야 한다.
이 사건 공장과 같이 거대한 석유화학 단지에서 정비작업을 하기 전에 정비구역(공정)과 다른 DC구역(공정)간에 가스를 차단하는 조치는 가장 기본적이고 기초적인 안전조치이고, 안티써CV를 개방하는 이 사건 야간 긴급정비작업은 배관 내에 유독성, 폭발성 가스가 잔존해 있을 우려가 있어 그것만으로도 사고의 위험성이 높은 치명적이고 위험한 작업(Critical Work)이며, 안티써CV 자체가 다른 구역이나 공정에서 가스가 넘쳐서 폭발할 위험이 있는 경우에 인터락 로직에 따라 자동적으로 안티써CV로 가스를 배출시켜서 전체 배관과 생산설비의 안전을 유지하는 장치이므로, 안티써CV를 정비할 경우에 다른 구역에서는 공정이 DC 중이라면 그 사이에 맹판이나 밸브 포싱 등으로 완전히 차단하는 것이 필수적이고 기본적인 조치라고 할 것이다.
이 사건 공장에서는 인화성이 큰 부탄을 주요 원료로 사용하고 있었고, 냉각공정의 안티써CV를 정비하면서 분리공정의 다른 설비를 동시에 DC할 경우에 고압의 인화성 부탄가스가 안티써CV로 자동으로 배출될 수 있으므로, 안티써CV로의 가스가 유출되는 것을 완전히 차단하기 위하여 맹판(덮개판, 블라인드)을 설치하거나, 밸브 포싱 등을 하는 기본적이고 기초적인 안전조치는 실제 이를 정비하려고 정비작업의 승인을 요청하는 정비팀, 그 정비를 승인하고서 설비를 DC하는 생산팀 담당자들 모두가 이를 각자 역할에 따라 충실히 확인해야 하는데도, 생산팀에서 작업 승인을 하면서 생산팀장과 주간 과장, 야간 과장인 피고인 D, E, F, G 등이 서로를 만연히 믿고서 상호 확인을 하지 않아서 가스차단조치를 누락하고, 이를 다시 확인하지 못한 중대한 과실 있고, 정비팀의 피고인 J 등도 이를 다시 확인하지 않은 과실이 있다.
냉각공정에서의 안티써CV를 개방하여 수리하는 이 사건 야간 긴급정비작업은 그 자체로도 부탄 등 인화성 물질이 갑자기 누출되어 다수의 인명 손상 등이 발생할 수 있는 치명적 작업(Critical Work)이고, 그 부분에 관한 완전한 가스차단 조치 없이 냉각공정에서의 이 사건 야간 긴급정비작업과 분리공정에서의 AQ만의 선DC 작업을 같은 시간에 동시에 실시하는 것은 전체 CX이션 공정에서의 혼재작업이고, 기존에 계획한 CW, AQ 순으로의 재DC이 아닌, 이전에 해 본 적이 없는 AQ만의 먼저 재DC인데도, 안티써CV에 관한 이 사건 야간 긴급정비작업에 관하여는 긴급작업이라는 이유로 정상적인 절차를 밟지 아니하고서 승인부서인 생산팀에서 위험성평가를 하고서 생산팀에서 작업 승인이 이루어지면서 작업전 CT(PWSM, AX-work EC Meeting)를 하지 않았고, 피고인 D 등 5인이 당초 계획과 다르고, 예전에 해 보지 않았던 운전절차서에도 명시적으로 없는 AQ만의 선DC에 관하여만 5시에 회의를 하였을 뿐이고, 공장장인 피고인 C은 그에 관한 보고를 받지 않았고, 스스로도 위험성을 검토하지도 않았으므로, 피고인 C, D 등은 AQ만의 선DC에 관하여 충분한 위험성평가나 안전점검 등을 하지 않다고 할 것이고, 피고인 G, H은 냉각공정이 DC되지 않는 상태에서는 반응공정에서 분리공정으로의 부탄 이송을 해 본 적이 없는데도 이전에 각 공정들이 정상 DC되었을 때에 반응공정에서 분리공정으로 부탄을 이송해 본 경험만을 믿고서 이 사건과 같이 냉각공정이 정상 DC되지 않을 경우에 생길 반응공정에의 영향과 위험성 평가를 제대로 하지 않고서 반응공정에서 분리공정으로 부탄을 과도하게 빨리 이송한 잘못으로 결과적으로 부탄의 액위조절까지 실패한 과실이 있다.
나. 피고인들 개인별 과실
1) 피고인 D의 가스차단과 운전상의 과실
피고인 D은 실무책임자인 생산팀장으로서 냉각공정의 안티써CV에 관한 이 사건 야간 긴급정비작업을 결정하고서 가스차단조치여부를 제대로 확인한지 않은 과실과 이 사건 야간 긴급정비작업으로 CW를 DC할 수 없어 운전절차서에 따라 CW, AQ가 순차적으로 재DC되지 않아 전례가 없었고, 분리공정에 부탄이 부족하여 AQ DC하기 힘들다는 보고에도, 피고인 A, C에게 보고한 대로 CX이션 공정의 재DC 일정을 지키기 위해서 당초 계획한 순서와 다르게 피고인 G에게 야간에 AQ만을 먼저 재DC하도록 지시하면서도 그 위험성이나 야간 근무자들의 운전능력 등을 제대로 검토하지 않고, 피고인 G, H에게 5시 회의결과가 제대로 전달되었는지 확인하지 않은 채로, 만연히 AQ만의 선DC을 지시하고서, 가스차단조치가 없이 냉각공정에서 치명적이고 위험한 이 사건 야간 긴급정비작업이 진행 중인데도 이 사건 당일 19:49 AQ 재DC을 본 직후 조정실을 떠나서 피고인 G, H이 AQ를 제대로 재DC하는지를 감독·확인하지 않은 과실이 있어, 피고인 D이 이 사건 사고 당시 ○○공장에 있으면서 이 사건 야간 긴급정비작업과 AQ만의 선DC을 결정한 생산팀장으로서 이 사건 야간 긴급정비작업에 관한 가스차단조치와 AQ 선DC을 제대로 관리·감독하지 않은 잘못이 제일 크다.
2) 피고인 E, F, G의 가스차단의 과실
생산팀의 주간 교대과장인 피고인 E은 야간 긴급정비작업이라는 이유로 정비팀과 협력업체 등과의 위험성평가를 거치지 않고서 직접 주간 교대과장인 피고인 F에게 안티써CV에 관한 이 사건 야간 긴급정비작업의 허가를 요청했고, 위험성을 제대로 검토·보고하지 않아서 피고인 F이 ‘폭발·화재 위험이 없어 가스차단조치 불필요하다’는 등으로 잘못된 계기AD가서를 발행하였는데도, 피고인 E은 이 사건 당일 낮부터 피고인 D등과 안티써CV 정비작업을 해왔고, 이 사건 야간 긴급정비작업을 결정했으며, 이 사건 사고 당일 5시 회의에도 참석하여 야간에 AQ만의 선DC이 개시될 것임을 알아서 냉각공정과 나머지 반응, 분리공정 사이에 완전한 가스차단조치가 없을 경우에는 냉각공정에서의 이 사건 야간 긴급정비작업과 분리공정에서의 AQ만의 선DC이 혼재작업이어서, 비상시 화학설비의 인터락 로직에 따라 고압의 가스가 이 사건 안티써CV로 강제로 자동 누출될 것임을 알고 있었을 것인데도, 위 AD가서가 잘못 기재된 것을 교차확인하지도 않았고, 이 사건 야간 긴급정비작업이 이루어지는 냉각공정에 밸브 포싱의 완전한 가스차단조치가 제대로 되었는지를 확인하지 않은 과실이 크다.
피고인 F은 이 사건 당일 15:43경 계기AD가서를 발급하면서, 계기AD가서에는 ‘폭발·화재 위험요인이 없고, 덮개판(Blind) 설치, 밸브 잠금 등의 시스템 격리 조치, 작업전 가스 측정이 불필요한 작업’으로 기재하고, 조정실을 이탈할 수 없어 안전담당자의 업무를 수행할 수 없는 보드근무자 AY를 안전담당자로 지정하였으며, 안전조치 사항이행 여부, 작업자에 대한 안전교육 실시 여부 등을 확인하지 않았고, 전산에 등록된 다른 작업의 작업안전분석(Job AZ)을 그대로 출력하여 AD가서에 첨부하였으며, 잠재위험성이 높은 작업(Critical Work)을 할 경우 거쳐야 하는 작업 전 CT나, 작업수행팀인 계기1팀 및 협력업체가 작업 전 유해·위험요인을 파악하여 안전대책을 수립하는 위험성평가 절차를 실시하지 아니한 과실이 있고, 이 사건 사고 당일 5시 회의에도 참석하여 야간에 AQ만의 선DC이 개시될 것임을 알아서 냉각공정과 나머지 반응, 분리공정 사이에 완전한 가스차단조치가 없을 경우에는 냉각공정에서의 이 사건 야간 긴급정비작업과 분리공정에서의 AQ만의 선DC이 혼재작업이어서, 비상시 화학설비의 인터락 로직에 따라 고압의 가스가 이 사건 안티써CV로 강제로 자동 누출될 것을 알았을 것인데도, 이 사건 야간 긴급정비작업이 이루어지는 냉각공정에 밸브 포싱의 완전한 가스차단조치가 제대로 되었는지를 직접 확인하지 않아서 가스차단조치를 하지 않은 과실이 크다.
그리고 야간 교대과장인 피고인 G도 이 사건 당일 18:30경 피고인 F으로부터 교대과장 업무를 인계받아 위 계기AD가서에 교대 후 AD가 승인권자로서 서명하면서, 계기AD가서가 위와 같이 폭발·화재 위험요인이 없고 시스템 격리 조치 등이 불필요한 것으로 잘못 기재되어 발급되어 있었고, 피고인 D의 지시에 따라 야간에 AQ만을 선DC할 예정이었으므로, 냉각공정과 나머지 반응, 분리공정 사이에 완전한 가스차단조치가 없을 경우에는 냉각공정에서의 이 사건 야간 긴급정비작업과 분리공정에서의 AQ만의 선DC이 혼재작업이어서, 비상시 화학설비의 인터락 로직에 따라 고압의 가스가 이 사건 안티써CV로 강제로 자동 누출될 것임을 알고 있었을 것인데도, 이 사건 야간 긴급정비작업이 이루어지는 냉각공정에 밸브 포싱의 완전한 가스차단조치 이행 여부를 확인하지 않았고, 스스로도 가스차단조치를 이행하지 않은 과실이 크다.
4) 피고인 G, H의 운전상 과실
피고인 G, H은 피고인 D, E, F 등으로부터 ‘AQ만 선DC 시도해 보고, 불능시 DC중단하라’는 5시 회의 결과를 명확히 제대로 전달받지 못하여, 피고인 D의 지시에 따라 AQ만 선가CY서 AQ만의 선DC의 위험성을 제대로 평가하지 않았고, 정비 후 재DC시에 CW를 먼저 DC하고 나서 AQ를 DC하여 정상적으로 운전했던 예전과 달리 냉각공정의 CW가 DC되지 않은 상태에서 AQ만을 먼저 재DC을 하는데도 만연히 예전에 정상적으로 반응, 냉각, 분리공정이 DC되었을 때에 반응공정에서 분리공정으로 부탄을 이송한 기존 경험만을 믿고서 팀장인 피고인 D에게 보고하지 않아서 그로부터 재차 안전 확인을 받지 않고서, AQ만을 먼저 재DC한 적이 없어서 그 이전에는 한 번도 하지 않았던 방법인 반응공정에서 분리공정으로 부탄을 펌프까지 DC하여 빨리 이송하여 설비를 직접 조작할 DD이 부족한 상태에서 피고인 H이 수동으로 분리공정의 AQ 선DC에 신경 쓰다가 반응공정에서 부탄이 이송되는 D-1012510 드럼의 액위조절을 소홀히 한 과실로 D-1012510 드럼에 부탄이 가득차서 부탄가스가 누출되는 이 사건 사고의 직접적인 원인을 일으켜서 피고인 G, H의 과실도 상당하다.
5) 피고인 C의 감독상 과실
피고인 C은 CX이션2공장의 공장장으로서 이 사건 사고 당일 아침부터 생산팀장인 피고인 D으로부터 CW, AQ 순서로 재DC 일정을 보고받고, 오후에 안티써CV의 고착으로 인하여 CW의 재DC이 불가능해서 이 사건 야간 긴급정비작업이 진행될 것임을 보고받아 승인했으면서도 피고인 D에게 이 사건 야간 긴급정비작업 전 위험성 평가회의(PWSM)를 제대로 실시하도록 하지 않았고, 위험성에 관한 보고나 가스차단 조치의 이행여부 등을 보고받거나 확인하지도 않았으며, AQ만의 선DC을 결정하고 이를 승인하면서도 AQ만의 선DC에 관한 위험성을 제대로 확인·검토하지 않았고, 5시 회의결과에 따른 AQ만의 선DC을 제대로 관리·감독하지 않은 과실이 있다.
6) 피고인 J의 교차 확인의 과실
기본적으로 작업승인부서인 생산팀에서 밸브 포싱, 시스템격리 등과 같은 완전한 가스차단조치를 실시하지만, 실제 작업하는 정비팀도 협력업체와 함께 위험성평가를 해야 하므로, 정비팀장인 피고인 J도 이 사건 당일 오전에 CW의 재DC을 위하여 기존의 밸브 포싱이 해제된 것을 알고 있었고, 14:30에는 안티써CV 보닛 오픈 작업을 결정하고서 생산팀에 긴급정비 작업요청서, AD가서 발급을 요청했고, 이 사건 야간 긴급정비작업 당시에 분리공정에서 AQ만의 선DC으로 부탄이 순환되는 것을 알고 있었음에도 정비팀장으로서 스스로 위험성 평가를 제대로 하지 않고서 생산팀의 피고인 E의 요청으로 피고인 F이 발행한 AD가서에 ‘가스차단조치 불필요, 가스측정 불필요 등’으로 잘못 기재되어 있는데도 이를 지적하지 않았고, 냉각공정과 나머지 반응, 분리공정 사이에 완전한 가스차단조치가 없을 경우에는 냉각공정에서의 이 사건 야간 긴급정비 작업과 분리공정에서의 AQ만의 선DC이 혼재작업이어서, 비상시 화학설비의 인터락 로직에 따라 고압의 가스가 이 사건 안티써CV로 강제로 자동 누출될 것임을 알고 있었을 것인데도, 단순히 잔류가스 여부만을 측정하고서, 실제 밸브 포싱 등의 완전한 가스차단조치가 되었는지를 제대로 확인하지 않은 과실이 있다.
다. 피고인들 과실에 대한 평가와 이 사건의 직접 과실과 중대 과실
이와 같이 여러 피고인들의 과실들이 경합하여 개개인들이 각자 이행하고 상호 확인(Cross-Check)해야 할 기초적이고 기본적인 안전조치인 가스차단조치를 제대로 이행하지 않은 거대 기업과 조직에서 흔히 나타날 수 있는 사회적 태만(Social Loafing)으로 이 사건 사고가 발생하여 BZ의 안전관리가 부실하고, 직원들의 상호확인과 견제, 의사소통이 부실했다고 판단되어 피고인들 개개인에 대한 처벌도 중요하지만, 이 사건 사고로 1명이 사망하고, 5명이 신체 많은 부분에 2~3도 화상, 2명이 1~2도 화상, 2명이 경미한 상해를 입는 중대한 피해를 일으켜서 우리 사회에서 이 사건과 같은 산업안전사고로 중대한 피해의 재발을 막기 위해서 기본적인 안전조치를 확인하지 않아서 발생한 이 사건 사고에 관하여 피고인 개인들과 BZ 모두를 엄벌할 필요가 있다.
피고인 G, H이 AQ만을 먼저 재가CY서 D-1012510 드럼에 있는 부탄의 액위조절을 실패한 것은 당초 계획과 다르고, 예전에 해보지 않았으며, 명시적으로 운전절차서에도 없었던 방식이므로 위험성을 제대로 평가하고서 신중하게 운전하여야 하는데도 피고인 A, C 등에게 이미 보고가 되었고, 피고인 D의 지시대로 최대한 재DC 일정을 맞추고, 재DC 지연으로 인한 손실을 줄이기 위해서 정상 DC되었던 예전의 경험만을 믿고서 이 사건 사고 당시 정상 DC되지 않던 반응공정에서 분리공정으로 부탄을 수동으로 이송하면서 AQ만의 선DC에 집중했기 때문이다.
피고인 D, E, F, G 등 생산팀에서 가스차단조치를 하지 않은 것은 마치 자동차 운전에서 가장 기본적인 안전장치인 브레이크를 설치하지 않거나 안전벨트를 착용하지 않은 것, 배에서 작업을 하면서 구명조끼를 착용하지 않거나, 산업현장에서 고소작업을 하면서 안전대 등을 착용하지 않은 것과 같아서 기초적이고 기본적인 안전조치를 하지 않은 매우 큰 과실이고 이는 이 사건 현장에서 직접 , 실무 작업을 수행한 생산팀장인 피고인 D과 생산팀 과장들인 피고인 E, F, G이 이 사건 야간 긴급정비작업을 하기 전에 작업전 안전점검회의 등 제대로 된 위험성 평가를 하지 않아 가스차단조치 담당자인 생산팀의 실무자 모두 가스차단조치를 놓쳤으므로 가장 큰 책임을 져야 한다.
라. 그 밖의 양형사유
이 사건 야간 긴급정비작업을 위해서 20여 명이 사고 현장이 있었다가 일부는 대피하였지만, 1명이 사망하고, 9명이 중경상을 입는 대형사고가 발생하여 그 피해정도는 심각하다. 다만 피고인들이 이 사건 사고에 관한 자신들의 잘못을 인정하고서 재발방지를 다짐하고 있고, 사망한 고 DE의 유족들, 부상자들과 합의하여 그들이 처벌을 원하지 않고 있으며, 피해자들과 그 가족들에게 약 23억 6,400만 원을 지출한 점, 피고인 F을 제외한 나머지 피고인들 모두 초범이고, 피고인 F도 동종 범행전력이나 벌금형 초과 처벌전력은 없는 점, 그 밖에 피고인들의 나이, 성행, 환경, 범행의 동기, 수단과 결과, 범행 후의 정황 등 형법 제51조에 규정된 양형의 조건을 참작하여 주문과 같이 형을 정한다.

[무죄부분]

1. 공소사실
가. 피고인 A, B, I의 화학물질관리법 위반
1) 피고인 A, B, I의 인화성 가스 차단 안전조치 미이행 관련 업무상 과실
안티써CV 정비 작업은 폭발성 유체인 부탄이 누출될 우려가 있는 작업, 긴급한 상황에서 이루어지는 긴급 대응작업으로, Q 안전작업 허가 절차 등에 따라 CX이션2팀 주관 하에 계기1팀 등이 참여하는 작업 전 CT 등을 통해 위험성평가를 실시하여 부탄누출로 인한 폭발·화재 위험요인을 파악하고, 부탄 등이 저장되어 순환하고 있는 D-102510 드럼과 연결된 배관에 덮개판을 설치하거나, 안티써CV와 D-102510 드럼 사이에 있는 HV-1302 밸브, UV-1301 밸브의 동력원, 전기 신호 등을 차단하여 밸브가 개방되지 않도록 하는 밸브 포싱 등의 인화성 가스를 차단하는 등의 안전대책을 수립하여 이행하여야 할 업무상 주의의무가 있다.
피고인 A는 V공장 S본부장이자 안전보건관리책임자, 피고인 B은 V공장 W본부장이자 안전보건총괄책임자, 피고인 I은 V공장 W본부 정비부문장으로서, 긴급작업의 경우 작업수행팀인 BL 및 협력업체에서 작업 전 위험성 평가를 실시하지 않고, 작업승인부서인 생산부서에서 전산에 등록된 작업안전분석을 그대로 출력하여 AD가서에 첨부하며, 작업수행부서인 정비팀 및 협력업체에서는 인화성 가스 차단 조치 이행 여부를 별도로 확인하지 않는 등 Q의 안전AD가 절차를 준수하지 않는 사례가 있어 왔고, 매월 실시된 안전AD가 감사 등을 통해 작업안전분석과 AD가서에 기재된 안전조치 사항의 불일치, 작업안전분석의 형식적 작성 등이 수차례 지적된 사실이 있으며, 안티써CV 정비 작업은 요청 당일 수행하는 긴급작업으로 작업자들의 작업 전 CT, 위험성평가 등 절차를 준수하지 않고, 인화성 가스를 차단하는 등의 안전조치를 이행하지 않을 가능성이 있었음에도, 안전AD가 절차에 따라 위험성 평가를 실시한 후 CX이션2팀에서 인화성 가스를 차단하는 조치를 하고, 계기1팀에서는 인화성 가스를 차단하는 조치가 이행되었는지 여부를 확인하였는지 등을 관리·감독하지 않은 업무상 과실이 있다.
2) 피고인 A의 AQ DC 과정 관련 업무상 과실
○○공장 CX이션 공정의 운전절차서에는 AQ DC으로 BM 타워의 액위가 감소하면 S 공정에서 D-102513 드럼을 통해 부탄을 공급하거나, CW를 DC하여 반응 섹션을 CZ시킨 후 반응 섹션에서 분리 섹션으로 부탄 등을 이송하여 BM 타워로 부탄을 공급할 수 있도록 정하고 있는바, 본건 사고 당시 S 공정과 D-102513 드럼이 연결된 배관은 최초 시운전 후 폐쇄되어 부탄을 공급하는 방법으로 사용할 수 없었고, 문제가 된 안티써CV 고착으로 CW를 DC할 수 없었으므로, 본건 사고 당시의 상황을 고려할 때 운전절차서에 기재된 방법으로는 반응 섹션에 있는 부탄을 분리 섹션으로 이송할 수 없었다.
피고인 A는 피고인 C, 피고인 D과 AQ DC으로 BM 타워의 액위가 감소할 경우 운전절차서에서 규정한 방법으로 부탄을 공급할 수 없는 상황이었고, 운전절차서에서 규정하는 운전 조건, 운전 방법 등을 사전에 검토하여 BM 타워의 액위가 감소할 경우를 대비한 부탄 공급 방법, 대처 방법 등에 관한 조치 계획 등이 마련되어 있지 않아 운전절차서에 따라 부탄을 공급하여 AQ를 DC할 수 없었음에도, 운전절차서의 기재, CW를 먼저 DC하기로 하였던 당초 계획 및 그 동안의 전례와 달리 AQ를 먼저 DC하였고, DC 전 사고 예방을 위하여 위험성 평가, 사전 CT 등을 통해 AQ 선DC 작업의 유해·위험 요소 파악 및 그 대체 계획 등을 수립하도록 하지 아니한 업무상 과실이 있다.
3) 화학사고로 인한 사망 및 상해 사고 발생
위 피고인들은 위와 같은 공동의 업무상 과실로, 2022.5.19. 20:51경 CX이션 공정의 D-102509 드럼에 저장된 부탄이 정비 작업 중인 안티써CV 쪽으로 누출되고, 부탄 누출 압력에 의해 크레인의 슬링 벨트에 매달려 있던 안티써CV의 엑추에이터가 밸브 본체와 분리되어 금속 재질의 바닥 또는 안티써CV 본체와 충돌하여 발생한 스파크 등을 점화원으로 폭발 및 화재가 발생하는 화학사고를 일으켰다. 그 결과 폭발 및 화재로 발생한 화염, 폭발 충격, 폭발음 등으로 인하여, O 소속 피해자 BB를 전신화상으로 사망에 이르게 함과 동시에, Q CX이션2팀 소속 피해자 BD에게 약 4주 이상의 치료를 필요로 하는 양손, 무릎, 다리 부위의 2도 화상 등을, Q CX이션2팀 소속 피해자 BN(남, 29세)에게 약 4주 이상의 치료를 필요로 하는 얼굴, 팔, 등, 허벅지, 왼팔 부위의 2도 화상 등을, Q CX이션2팀 소속 피해자 BO(남, 33세)에게 약 4주 이상의 치료를 필요로 하는 얼굴, 양팔, 양손의 2도 화상 등을, Q DE팀 소속 피해자 BP(남, 43세)에게 손목, 손, 양팔, 양다리 부위의 3도 화상 등을, Q BQ 소속 피해자 BR(남, 33세)에게 이명 등의 상해를, O 현장소장인 피해자 AO에게 얼굴, 양팔, 양다리 부위의 2~3도 화상 등을, O 소속 피해자 BS(남, 29세)에게 몸통, 어깨, 팔, 손목, 손 부위의 3도 화상 등을, O 소속 피해자 BT(남, 39세)에게 손목, 손, 머리, 얼굴, 몸통, 어깨 부위의 3도 화상 등을, 경비업체인 BU 소속 피해자 BV(남, 26세)에게 약 2주간의 치료를 필요로 하는 무릎의 타박상 등을 각각 입게 하여, 업무상 과실로 화학사고를 일으켜 피해자 BB를 사망에 이르게 함과 동시에 피해자 BD 등 9명에게 상해를 입게 하였다.
나. 피고인 A, 피고인 B의 산업안전보건법위반
1) 근로자 사망으로 인한 산업안전보건법위반
사업주는 화학설비와 그 부속설비의 개조·수리 및 청소 등을 위하여 해당설비를 분해하거나 해당 설비 내부에서 작업을 하는 경우에는 작업 장소에 위험물 등이 누출되거나 고온의 수증기가 새어나오지 않도록 하여야 하고, 화학설비에서는 그 운전이 일시적 또는 부분적으로 중단된 경우의 작업방법 또는 운전 재개시의 작업방법 등이 포함된 작업계획서를 작성하고 그 계획에 따라 작업하여야 하며, 도급인은 관계수급인 근로자가 도급인의 사업장에서 작업을 하는 경우에 자신의 근로자와 관계수급인 근로자의 산업재해를 예방하기 위하여 안전 및 보건 시설의 설치 등 필요한 안전조치 및 보건조치를 하여야 한다.
피고인들은 2022.5.19. 20:00경 V공장 CX이션 공정에서 계기설비 정비 공사를 도급받은 O 소속 현장소장 AO 및 피해자 BB 등 작업자, Q CX이션2팀 소속 현장근로자 등으로 하여금 안티써CV의 보닛을 개방하여 정비하는 작업을 하도록 하면서, 위 위 가. 1)항 기재와 같이 작업 전 폭발 및 화재 위험 요인을 파악하여 안티써CV의 전·후단 배관에 덮개판을 설치하거나, 안티써CV와 D-102510 드럼 사이에 있는 HV-1302 밸브, UV-1301 밸브가 개방되지 않도록 하는 안전조치를 이행하지 아니하다.
피고인 A는 위 가. 2) 항 기재와 같이 AQ DC으로 BM 타워의 액위가 감소할 경우 운전절차서에서 규정한 방법으로 부탄을 공급할 수 없는 상황이었고, 운전절차서에서 규정하는 운전 조건, 운전 방법 등을 사전에 검토하여 BM 타워의 액위가 감소할 경우를 대비한 부탄 공급 방법, 대처 방법 등에 관한 조치 계획 등이 마련되어 있지 않아 운전절차서에 따라 부탄을 공급하여 AQ를 DC할 수 없었음에도, 같은 날 19:49경 AQ를 DC하도록 하여, CX이션2팀 A조 교대과장 G, 보드근무자 H 등이 AQ를 DC하기 위하여 운전절차서에서 규정하고 있지 않는 방법, 즉 반응 섹션에 저장된 부탄을 분리 섹션의 D-102510 드럼 등으로 이송하는 방법을 시도하다가 D-102510 드럼의 액위 상승으로 HV-1302 밸브, UV-1301 밸브가 열리면서 정비를 위해 보닛을 개방한 안티써CV를 통해 부탄이 누출되도록 하였다.
피고인들은 위 가) 1), 2)항 기재와 같이 업무상 주의의무를 위반함과 동시에 위와 같이 산업재해를 예방하기 위하여 필요한 안전조치를 이행하지 아니하여 위 3) 항 기재와 같이 발생한 폭발 및 화재 사고로 O 소속 근로자인 피해자 BB로 하여금 사망에 이르게 하였다.
2) 도급에 따른 산업재해 예방조치 미이행으로 인한 산업안전보건법위반
사업주는 관계수급인의 근로자가 도급인의 사업장에서 작업하는 경우 같은 장소에서 이루어지는 도급인과 관계수급인 등의 작업에 있어서 관계수급인 등의 작업시기·내용, 안전조치 및 보건조치 등을 확인하고, 관계수급인 등의 작업 혼재로 인하여 화재.폭발이 발생할 우려가 있는 경우에는 관계수급인 등의 작업시기·내용 등을 조정하여야 한다.
피고인들은 2022.5.19. 19:49경 CX이션 공정의 AQ를 DC하는 작업을 진행하는 한편, 같은 날 20:00경부터 Q의 관계수급인 O 소속 근로자 등으로 하여금 CX이션 공정의 안티써CV를 정비하는 작업을 진행하였는바, AQ를 DC하기 위해 D-102510드럼으로 부탄 등을 투입할 경우, D-102510 드럼의 액위가 상승하여 HV-1302 밸브, UV-1301 밸브가 열려 정비 작업 중인 안티써CV로 부탄이 누출되어 폭발 및 화재가 발생할 우려가 있었다.
그럼에도 불구하고, 안티써CV 정비 작업 전 안전조치로 연결 배관에 덮개판을 설치하거나 HV-1302 밸브, UV-1301 밸브의 동력원, 전기 신호 등을 차단하여 밸브가 개방되지 않도록 하는 등의 안전조치 이행여부 등을 확인하지 아니하고, AQ DC 시기, D-102510 드럼 등에 부탄을 투입하는 방법 등을 조정하지 아니하였다.
다. BZ의 화학물질관리법위반 및 산업안전보건법위반
피고인은 위 가. 항 기재와 같이 피고인의 종업원인 A, B, I이 피고인의 업무에 관하여 업무상 과실로 화학사고를 일으켜 피해자 BB를 사망에 이르게 함과 동시에 피해자 BD 등 9명에게 상해를 입게 하고, 이와 동시에 위 나. 항 기재와 같이 피고인의 종업원 A, B이 피고인의 업무에 관하여 산업재해를 예방하기 위하여 필요한 안전조치를 이행하지 아니하여 관계수급인 O 소속 근로자인 피해자 BB를 사망에 이르게 하고, 이와 동시에 위 나. 항 기재와 같이 피고인의 종업원 A, B이 피고인의 업무에 관하여 도급에 따른 산업재해 예방조치를 이행하지 아니하였다.
라. 피고인 K, M의 화학물질관리법위반, 산업안전보건법위반
1) 피고인 K의 업무상 과실(화학물질관리법위반)
피고인 K은 V공장의 계기설비 외주용역 업체인 O 대표이사로서, 2022.5.19. 20:00경 V공장 CX이션 공정에서 O 소속 현장소장 AO 및 작업자인 피해자 BB 등으로 하여금 안티써CV의 보닛을 개방하여 정비하는 작업을 하도록 하면서, 긴급작업의 경우 O에서 위험성평가를 실시하여 유해위험요인을 파악하여 안전대책을 수립하는 절차를 실시하지 않고, 인화성 가스를 차단하는 조치가 이행되었는지 여부를 확인하지 않도록 한 채 O 소속 근로자로 하여금 안티써CV 정비 작업을 진행하도록 한 업무상 과실이 있고, 피고인 A, B 등과의 공동의 과실로 2022.5.19. 20:51경 CX이션 공정의 안티써CV 쪽으로 부탄이 누출되어 폭발과 화재가 발생하여 피해자 BB를 사망에 이르게 함과 동시에 피해자 BD 등 9명에게 상해를 입게 하였다.
2) 피고인 K의 산업안전보건법위반
사업주는 화학설비와 그 부속설비의 개조·수리 및 청소 등을 위하여 해당설비를 분해하거나 해당 설비 내부에서 작업을 하는 경우에는 작업 장소에 위험물 등이 누출되거나 고온의 수증기가 새어나오지 않도록 하여야 하는데, 피고인은 2022.5.19. 20:00경 V공장 CX이션 공정에서 O 소속 현장소장 AO 및 작업자인 피해자 BB 등으로 하여금 안티써CV의 보닛을 개방하여 정비하는 작업을 하도록 하면서, 위 1) 항 기재와 같이 작업 전 폭발 및 화재 위험 요인을 파악하여 인화성 가스를 차단하는 조치가 이행되었는지 여부를 확인하지 않은 업무상 주의의무를 위반함과 동시에 위와 같이 산업재해를 예방하기 위하여 필요한 안전조치를 이행하지 아니하여 폭발 및 화재 사고로 O 소속 근로자인 피해자 BB로 하여금 사망에 이르게 하였다.
3) 피고인 O의 화학물질관리법위반 및 산업안전보건법위반
피고인은 위 1) 항 기재와 같이 피고인의 대표이사인 K이 피고인의 업무에 관하여 업무상 과실로 화학사고를 일으켜 피해자 BB를 사망에 이르게 함과 동시에 피해자 BD 등 9명에게 상해를 입게 하고, 이와 동시에 위 2) 항 기재와 같이 K이 피고인의 업무에 관하여 산업재해를 예방하기 위하여 필요한 조치를 이행하지 아니하여 피고인 소속 근로자인 피해자 BB를 사망에 이르게 하였다.

2. 판단
가. 피고인 A, B, I의 가스차단조치위반의 화학물질관리법위반과 산업안전보건법위반, 피고인 A, B의 도급에 따른 혼재작업시 DC시기, 부탄 투입방법 등 미조정의 산업안전보건법위반에 관한 판단
1) 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면 BZ의 ○○공장에서 AD가서의 기재가 잘못된 사례, 위험물질 제거·가스 측정을 하지 않고 작업하는 등의 안전절차를 준수하지 않는 사례가 자체 감사로 적발된 사례가 있지만, 피고인 A는 BZ의 ○○공장 S본부장이자 안전보건관리책임자, 피고인 B은 V공장 W본부장이자 안전보건총괄책임자, 피고인 I은 V공장 W본부 정비부문장인데, 온산 공장에는 S본부, DG본부, W본부의 3개 본부에 협력업체 직원을 포함하여 4,800여 명이 근무하고 있으며, 피고인 A의 S본부에는 4개의 공장, 18개의 팀, 790여명의 직원들이, 피고인 B, I의 W본부에는 3개 부문의 20개 팀, 1,800여명의 직원들이 각 근무하고 있었던 사실, 이 사건 사고 발생 전후인 2022.4.부터 2022.6.까지 하루 평균 AD가서 발행건수는 S본부가 236건, S본부 소속으로 이 사건이 발생한 CX이션2 공장이 62건, W본부가 463건이었던 사실, 피고인 A는 같은 기간 일평균 165건의 이메일, 피고인 B은 일평균 145건의 이메일을 수신한 사실, BZ의 AD가서 감사에서 지적 또는 권고를 받은 비율은 2020. 0.483%, 2021. 0.344%, 2022. 0.330%였던 사실, BZ의 안전AD가절차서에 의하면 치명적인 위험작업(Critical Work)의 승인권자는 생산팀장인 피고인 D이고, 부재중일 경우에는 주간과장 또는 교대과장인 피고인 E, F, G 등이었던 사실, 정비팀에서도 작업승인팀인 생산팀에서 실제 밸브 포싱, 시스템 격리 등의 가스차단조치를 했는지를 다시 확인할 책임이 있지만, 밸브 포싱의 완전 가스차단조치는 피고인 DH의 조정실에서 원격으로 전자적으로 실시하고, 계기AD가서에서도 밸브 포싱, 시스템격리 등 가스차단조치는 생산팀(작업승인팀)에서 점검해야 할 사항DI, 피고인 J는 정비팀장으로서 피고인 O의 직원들과 함께 긴급정비작업에 들어가기 전에 생산팀에거 가스차단을 요청했고, 가스감지기 등으로 잔류가스가 있는지를 확인하여 가스가 차단되었는지를 확인한 후에 생산팀에 의하여 가스차단조치가 되었다고 판단하여 이 사건 야간 긴급정비작업을 시작한 사실, 피고인 J는 이 사건 당일 17:01 피고인 B, I 등에게 단체 이메일로 안티써CV 고착현상으로 보닛을 개방하여 정비하는 이 사건 야간 긴급정비작업을 주요업무내용으로 보고하였고, 17:04 피고인 I에게 안티써CV 고착현상으로 분리하여 보닛을 오픈 작업해서 원인을 확인하겠다고 보고하여 피고인 I은 피고인 J에게 ‘원인을 확인하고, 안전하게 작업하라’고 지시하고, 17:30 피고인 B에게 이메일로 이 사건 야간긴급정비작업을 보고한 사실, 피고인 A, B, I이 피고인 D 등으로부터 CX이션 공정 재DC일정을 일일업무보고나 DJ에서 보고받았고, 이 사건 야간 긴급정비작업과 AQ만의 선DC을 이메일 등으로 보고받은 사실, 피고인 B은 이 사건 사고 당일에는 DK 연수로 하루 종일 이 사건 사고가 발생한 ○○공장에 없었고, 연수 후 저녁식사까지 마치고 바로 퇴근한 사실을 인정할 수 있다.
2) 위 인정사실 등에 의하면 위 ○○공장에서 AD가서의 기재가 잘못된 사례, 위험물질 제거·가스 측정을 하지 않고 작업하는 등의 안전절차를 준수하지 않는 사례가 자체 감사로 적발된 사례가 있어서, 위 ○○공장에서 근무하는 일부 직원들이 업무절차, 안전규칙을 준수하지 않았다고 하여도, 수백 명이 근무하는 대규모 석유화학공장에서 다양한 경험과 지식을 가진 근로자들 중 일부가 업무절차나 안전규칙을 지키지 않는 경우는 어느 정도 발생할 수밖에 없고, 이는 근로자 상호간이나 상급자의 확인·감독과 정기적인 감사 등을 통해서 지속적으로 개선해 나가야 할 사안이고, 자체 감사를 더욱 장려해야 할 일이지, 자체 감사결과 안전수칙 불이행 사항이 적발되었다고 하여 이를 생산본부장이나 운영본부장인 피고인 A, B, I과 같은 경영자, 관리·감독자 등의 과실이라고 할 수는 없고, 안전보건관리책이자인 피고인 A, 안전관리총괄책임자인 피고인 B등은 산업안전보건법 제15조 등에 따라 산업재해 예방을 위한 계획 수립, 안전보건관리규정의 작성, 안전보건교육, 작업환경의 점검과 개선, 산업재해 원인 조사와 재발방지대책 수립, 산업재해 통계의 기록과 유지 등을 총괄하여 관리할 뿐이지, 구체적이고 개별적인 작업에 관하여 직접적으로 산업안전을 예방할 업무를 담당한다고 할 수 없으며, 이 사건 사고는 기본적으로 가스차단조치와 액위조절 실패라는 정비작업과 설비DC상의 개별적 작업자들의 잘못으로 발생한 것이지, 산업안전관리책임자나 총괄책임자의 산업재해 예방조치의 잘못으로 발생한 것이라고 할 수 없다.
3) 그리고 피고인 A, B, I은 이 사건 야간 긴급정비작업 당시에 이 사건 공장에 있지 않았고, 이를 개별적.구체적으로 관리·감독하고 있지도 않았으며, 피고인 A 등은 피고인 C 등으로부터 CW, AQ의 재DC 일정과 안티써CV의 고착으로 인한 CW의 재DC 지연과 이 사건 야간 긴급정비작업, AQ만의 선DC을 보고받았을 뿐이지, 피고인 A 등이 구체적이고 직접적으로 AQ만의 선DC 등을 지시하였다거나, 그 결정에 관여하였다고 인정하기 부족하고, 이러한 피고인 A 등에게 혼재작업으로 인한 AQ DC시기, 부탄 투입방법 등을 조정할 구체적이고 직접적인 의무를 인정하기 부족하고, 달리 피고인 A, B, I에게 위와 같은 조치를 직접 하거나 관리·감독할 구체적이고 직접적인 의무가 있었다고 인정할 증거가 없다.
4) 또한 가스차단조치는 현장에 있던 생산팀, 정비팀에서 가장 먼저 챙겨야 할 기본적이고 기초적인 안전조치로서 당연히 실시해야 할 것이고, 정비현장에 있던 정비팀의 팀장인 피고인 J가 안전을 위해서 다시 한 번 더 생산팀에서 제대로 가스차단조치를 했는지를 확인할 의무는 있을지라도, 정비팀장인 피고인 J에 더 나아가 이 사건 사고 현장에 없었던 정비팀의 상급자인 피고인 B, I에게까지 다시 생산팀과 정비팀에서 가스차단조치를 제대로 하고서 작업을 수행하는지를 감독할 구체적이고 직접적인 주의의무가 있다고 할 수도 없다.
나. 피고인 A의 AQ DC 과정 관련 화학물질관리법위반과 산업안전보건법위반 및 피고인 A, B의 혼재작업시 작업 시기, 투입방법 조절의 산업안전보건법위반에 관한 판단
위 가.항의 인정사실 등에 의하면 이 사건 야간 긴급정비작업과 AQ만의 선DC과 관련해서는 피고인 C, D 등이 서로 협의하여 결정한 것이고, 피고인 A, B은 피고인 C, D, I 등으로부터 이메일 등으로 위 두 작업에 관하여 업무보고만을 받은 사실, 피고인 A, B은 이 사건 사고 당시에 ○○공장에 있지 않았던 사실을 인정할 수 있고, 이 사건 사고는 기초적이고 기본적으로 가스차단조치와 석유화학설비의 운전과정에서 액위조절 실패라는 정비작업과 설비DC상의 개별적 작업자들의 잘못으로 발생한 것이어서, 검사가 제출한 증거들만으로는 위 두 작업에 관하여 피고인 C, D 등과 구체적이고 직접적으로 연락하거나 관여하지 않은 피고인 A, B에게는 직접 CX이션2공장의 재DC과 이 사건 야간 긴급정비작업으로 인하여 당초 계획과 다른 AQ만의 선DC의 유해·위험요소를 파악하거나, 두 작업이 동시에 이루어진 혼재작업이어서 이들의 작업 시기, 부탄 투입방법 등을 조절해야 할 구체적이고 직접적인 주의의무를 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
다. 피고인 K, O에 대한 판단
이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면 통상 일반적인 DL는 그 전후에 블록밸브가 있어서 정비팀에서도 그 전후의 블록밸브를 차단하고 정비작업을 하면 되지만, 이 사건의 안티써CV는 그 전후로 블록밸브가 없어서 공정 전체를 아는 생산팀(S본부)의 조정실에서 어떤 밸브를 차단해야 하는지를 확인해서 가스차단조치를 하고, 그 조치여부를 확인할 수 있는 사실, 이에 정비팀장 피고인 J는 이 사건 야간 긴급정비작업을 개시하기 전에 생산팀(S본부)에 작업승인을 받으면서 이 사건 야간 긴급정비작업 장소에 가스차단조치를 해 줄 것을 요청했고, 피고인 J는 생산팀(S본부)으로 부터 ‘가스차단조치가 되었다’는 확인을 받고서 이 사건 야간 긴급정비작업을 개시하기 전에 남은 가스가 있는지를 확인한 후에 작업자들과 이 사건 야간 긴급정비작업을 시작한 사실, 피고인 K이 대표이사로 있는 M는 BZ의 하청 수리업체로서 정비팀의 피고인 J로부터 수리업무지시를 받아 이 사건 야간 긴급정비작업에 근로자들을 투입하여, 하청수리업체인 피고인 O 주식회사와 그 대표자인 피고인 K이 BZ의 직원들이 제대로 업무를 수행하는지 지휘·감독할 지위에는 있지 않은 사실, 피고인 K은 이 사건 야간긴급정비작업 당시에는 ○○공장에 있지도 않았던 사실을 인정할 수 있고, 이와 같이 정비팀장인 피고인 J는 이 사건 야간 긴급정비작업을 실시하기 전에 생산팀에 안티써CV에 관한 가스차단조치를 요청하고, 이들로부터 가스차단조치를 연락받고서 작업현장에 남은 가스가 없는지를 확인한 후에 정비업무를 수행하였으며, 하청업체인 피고인 O의 입장에서는 대기업이고 더 전문업체인 BZ과 그 직원들의 안전조치를 신뢰하면 충분하지, 이와 달리 특별히 다른 위험이 발견되지도 않은 상황에서 피고인 K이나 피고인 M의 직원들이 이에 더 나아가 BZ 직원들에게 가스차단조치가 제대로 완전히 되었는지를 다시 확인할 주의의무나 감독할 의무 또는 자신들이 직접 위험성평가, 가스차단조치를 할 의무는 없다고 할 것이고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

3. 결론
그렇다면 피고인 B, I, K, O에 대한 이 사건 공소사실과 이 사건 공소사실 중 피고인 A에 대한 화학물질관리법위반, P와 도급에 따른 산업재해예방조치위반으로 인한 산업안전보건법위반의 점과 BZ에 대한 P와 도급에 따른 산업재해예방조치위반으로 인한 산업안전보건법위반의 점은 범죄의 증명이 없는 때에 해당하므로 형사소송법 제325조 후단에 따라 무죄를 선고하고, BZ에 대한 화학물질관리법위반죄 중 피고인 A, B, I의 화학물질관리법위반으로 인한 부분도 범죄의 증명이 없는 때에 해당하여 무죄를 선고하여야 하나, 이와 일죄 관계에 있는 피고인 C, D 등의 화학물질관리법위반으로 인한 부분을 유죄로 인정하는 이상 따로 주문에 무죄를 선고하지 아니한다.

판사 DM

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