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- 산업재해보상보험법 제49조에 규정된 ‘요양 중’이라는 문언 및 제51조제1항에 규정된 ‘제40조에 따른 요양급여를 받은 사람’이라는 문언의 의미
- [2026.02.12, 서울행법 2025구단52522]
- 【요 지】 산업재해보상보험법 제49조(추가상병 요양급여의 신청)에 규정된 ‘요양 중’이라는 문언의 의미(= 업무상 재해를 원인으로 하여 발생한 부상이나 질병에 대하여 요양의 필요성이 인정되는 기간을 포함하는 넓은 의미) 및 산업재해보상보험법 제51조제1항(재요양)에 규정된 ‘제40조에 따른 요양급여를 받은 사람’이라는 문언의 의미(= 산업재해보상보험법 제40조에 따라 산재보험 의료기관에서 요양을 하였거나 요양을 갈음하여 요양비를 실제로 지급받았던 사람만을 의미)
◈ 서울행정법원 2026.2.12. 선고 2025구단52522 판결 [재요양및추가상병불승인처분취소] ◈
* 서울행정법원 판결
* 사 건 : 2025구단52522 재요양및추가상병불승인처분취소
* 원 고 : A
* 피 고 : 근로복지공단
* 변론종결 : 2025.11.20.
* 판결선고 : 2026.02.12.
【주 문】 1. 피고가 2024.12.6. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 1/3은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】 주문 제1항 및 피고가 2024.12.6. 원고에 대하여 한 재요양 불승인 처분을 취소한다.
【이 유】 1. 처분의 경위
가. 원고는 19**.*.**.부터 20**.*.**.까지 B공사 C광업소에서 근무하였다.
나. 원고는 2012.4.25. 괴탄 파편이 눈에 튀는 사고를 당하였고, 2012.4.28. 좌안결막 열상 봉합술을 받았다.
다. 원고는 ‘외상성 전방출혈(좌안), 결막 열상(좌안), 결막하 이물(좌안)’이 상병명으로 기재된 2024.7.22.자 소견서를 첨부하여 2024.7.30. 요양급여 신청을 하였다.
라. 피고는 ‘위 각 상병들이 의무기록에서 확인되고, 재해와의 인과관계가 의학적으로 인정되며, 증세고정시점(요양종결일)은 2012.5.25.이다.’라는 산업재해보상보험 자문의의 소견을 바탕으로, 2024.9.25. 원고에게 요양기간을 2012.4.25.부터 2012.5.25.까지로 하여 요양승인을 하였다(이하 위 각 상병을 ‘최초 승인상병’이라고 한다). 그러나 원고의 요양급여 신청에 대하여는 증세고정(요양종결) 시점부터 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제112조에서 정한 3년의 시효기간이 도과하였다는 이유로 불승인 결정을 하였다.
마. 원고는 2024.11.19.경 최초 승인상병 발병 후에 발생한 외상성 녹내장(이하 ‘이 사건 상병’이라고 한다)으로 요양이 필요하다는 재요양 소견서 및 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병(이 사건 상병)이 발생하여(최초 진단일: 2018.1.6.) 요양이 필요하다는 추가상병 소견서를 첨부하여 재요양 및 추가상병 신청을 하였다.
바. 피고는 2024.12.6. 원고에게 ‘원고가 산재보험법 제49조에서 정한 요양 중인 근로자 및 산재보험법 제51조제1항에서 정한 제40조에 따른 요양급여를 받은 사람에 해당하지 않는다.’라는 이유로 원고의 재요양 및 추가상병 신청에 대하여 불승인 결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지
2. 관계 법령
별지 기재와 같다. <별지 생략>
3. 이 사건 처분의 위법 여부
가. 원고의 주장
1) 산재보험법 제49조에서의 ‘요양 중’의 개념은 승인된 요양기간만 포함되는 의미로 한정하여 해석할 것이 아니라 요양의 필요성이 있는 기간도 포함되는 의미로 해석해야 한다. 산재보험법 제49조의 ‘요양 중’의 개념을 이와 같이 넓게 해석하면, 이 사건 상병은 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우(제1호)에 해당하거나 최초 승인상병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우(제2호)에 해당하여 추가상병으로 인정되어야 한다. 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
2) 산재보험법 제51조제1항에서의 ‘제40조에 따른 요양급여를 받은 사람’의 개념은 최초 요양급여를 실제로 지급받은 사람만 포함되는 의미로 한정하여 해석할 것이 아니라 업무상 재해를 인정받아 최초 요양급여의 대상이 된 사람도 포함되는 의미로 해석해야 한다. 산재보험법 제51조제1항의 ‘제40조에 따른 요양급여를 받은 사람’의 의미를 이와 같이 넓게 해석하면, 업무상 재해로 인한 상병이 재발하거나 악화된 경우에 해당하는 원고는 최초 요양급여를 실제로 받았는지 여부와 관계없이 재요양을 받을 수 있다. 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 추가상병 불승인 부분에 관한 판단
가) 관련 법리
법률의 해석은 헌법 규정과 그 취지를 반영하여야 하고, 어떤 법률조항에 관하여 여러 갈래의 해석이 가능한 경우에는 그중 헌법에 부합하는 의미를 채택함으로써 위헌성을 제거하는 합헌적 법률해석을 하여야 한다(대법원 2024.2.29. 선고 2023다294791 판결 등 참조).
나) 구체적 판단
산재보험법 제49조에서 말하는 ‘요양 중’의 개념은 피고에 의해 승인된 요양기간만으로 제한되는 의미가 아니라 업무상 재해를 원인으로 하여 발생한 부상이나 질병(이하 ‘상병’이라고 한다)에 대하여 요양의 필요성이 인정되는 기간을 포함하는 넓은 의미로 해석하여야 하고, ‘요양 중인 근로자’의 개념도 그와 같은 상병에 대하여 요양의 필요성이 인정되는 근로자의 의미로 해석함이 합당하다. 그 근거는 다음과 같다[‘법률’에 규정된 개념을 피고의 내부적 업무처리 기준을 정하기 위하여 마련된 것에 불과한 추가상병 및 재요양 업무처리 기준 개선(갑 제4호증)에 근거하여 해석할 수는 없으므로, 산재보험법 제49조의 ‘요양 중’의 개념을 해석함에 있어 추가상병 및 재요양 업무처리 기준개선에 기재된 내용과 여기에 기초한 당사자들의 법률적 견해표명은 특별히 고려하지 않는다].
(1) 산재보험법에 규정된 요양급여는 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 근로자의 상실된 노동능력을 회복시키는 데에 주목적이 있으므로(대법원 2009.8.20. 선고 2009두6919 판결 등 참조), 근로자에게 발생한 상병이 업무상 재해를 원인으로 하는 것이라면 그 치료에 대한 책임은 원칙적으로 국가와 사회가 부담하도록 하는 것이 요양급여 제도의 본질에 부합한다. 따라서 산재보험법 제49조에 의한 추가상병요양의 요건에 해당하는지를 판단함에 있어서도 업무상 재해와 상병 사이에 인과관계가 인정되는지 여부, 즉 상병이라는 결과를 업무상 재해라는 원인에 규범적으로 귀속시킬 수 있을 것인지의 관점에서 보아야 하고, 이러한 인과관계가 인정될 수 있는 경우임에도 단지 상병이 발생한 시점이 피고가 승인한 요양기간 내에 속해있지 않다는 사정에만 주목하여 그 근로자를 보호의 범위에서 제외하는 방식으로 법률을 해석하는 것은 요양급여제도의 본질에 부합하지 않는 해석방법이다.
(2) ‘중(中)’이라는 단어는 ‘무엇을 하는 동안’ 또는 ‘어떤 상태에 있는 동안’을 의미하는 의존명사로 통상 일정한 시간적 간격을 표현하기 위하여 사용되는 용어이기는 하다. 그러나 산재보험법 제49조는 단순히 ‘요양 중’이라는 문언을 사용하였을 뿐 ‘요양’이라는 문언 뒤에 ‘하다’ 또는 ‘받다’라는 등의 동사를 덧붙이거나, ‘요양기간 중’, ‘요양종결 전’이라는 등의 보다 명확한 문언을 사용하지 않았다. 이는 ‘요양을 받고 있는 근로자’, ‘요양기간 중’이라는 문언을 사용하고 있는 산재보험법 제53조제1항, 제75조제3항, 제91조의19 제4항 등의 규정과 차이가 있다. 따라서 ‘요양 중’이라는 개념을 승인된 요양기간 중이라는 취지로 해석하는 것만이 문리적 해석방법에 부합하는 해석방법이라고 평가할 수 없다.
(3) 추가상병 요양급여에 관한 산재보험법 제49조는 산재보험법이 2007.12.14. 법률 제8694호로 전부개정되면서 신설되었다. 그 개정이유에 의하면 당시 입법자는 경제사회발전노사정위원회에서 합의·의결(2006.12.13.)한 산업재해보상보험제도 개선안을 토대로 요양치료 중 당초의 업무상 재해로 인하여 새로운 상병이 발병한 경우 요양대상에 포함되도록 하는 추가상병 신청제도를 단지 법률에 명문화하는 차원에서 위 규정을 신설한 것이다. 입법자가 ‘요양 중’이라는 문언을 사용함에 있어 요양기간 이내라는 시간적 제약을 두는 방식으로 추가상병요양의 요건을 제한하거나 요양종결이라는 형식적인 기준에 주목하여 일정한 근로자를 추가상병요양을 통한 보호의 영역에서 배제할 의도가 있었다고 볼 만한 자료는 발견되지 않는다.
(4) 산재보험법 제49조에서 말하는 ‘요양 중’의 개념을 업무상 재해를 원인으로 하여 발생한 상병에 대하여 요양의 필요성이 있는 기간을 포함하는 넓은 의미로 해석하는 것이 각 호에 규정된 ‘요양이 필요한 경우’라는 문언과 조화되는 해석방법이기도 하다.
(5) 산재보험법 제49조의 ‘요양 중’이라는 개념에 대한 피고의 해석방법은 최초 승인상병의 요양종결일(증세고정시점)을 중요한 기준으로 삼아 그 이후의 기간은 ‘요양 중’이라는 개념에 포함되지 않는다는 전제에 서있다. 그러나 요양종결은 종결시점까지 발견되거나 알려진 상병에 대하여 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고 증상이 고정된 상태에 이르러 더 이상 치료가 필요하지 않다는 의학적·사실적 판단을 나타내기 위하여 사용되는 개념일 뿐이지, 업무상 재해에 따른 보상의 범위를 확정하고 요양급여에 관한 법률관계를 종결시키기 위하여 사용되는 개념이 아니다. 따라서 산재보험법 제49조의 ‘요양 중’이라는 개념을 해석함에 있어 요양종결일이라는 기준을 특별히 중시할 것은 아니다.
(6) 산업재해보상보험의 재정건전성이라는 목적 이외에는 업무상 재해와 상병 사이에 인과관계가 있는 것으로 판단되는 사안임에도 인과관계의 유무보다 요양기간 이내라는 시간적인 제약을 더욱 중시하여 요양종결 후에 상병이 발생한 근로자를 보호의 범위에서 일률적·획일적으로 제외할 합리적 근거를 찾을 수도 없다. 산업재해로 인한 상병은 점진적·단계적으로 악화되기도 하고, 퇴행성 변화와 함께 촉발되기도 하며, 상당한 기간이 경과한 다음에야 비로소 나타나기도 하는 등 다양한 모습으로 발현될 수 있다. 산재보험법 제49조의 ‘요양 중’의 개념을 승인된 요양기간 이내라는 의미로 해석하게 되면, 업무상 재해로 인하여 어떠한 근로자에게 발생한 최초의 상병과 새로운 상병이 각각 동일함에도 치유와 회복이 느려 여전히 요양 중인 경우에는 추가상병요양의 요건을 충족하게 되는 반면, 치유와 회복이 빨라 요양이 조기에 종결된 경우에는 오히려 추가상병요양의 요건을 충족하지 못하게 된다. 업무상 재해와의 인과관계가 인정되는 상병이 발병한 동일한 경우임에도 최초 발생한 상병의 요양종결이라는 형식적 기준만을 중시하여 합리적 이유 없이 다른 결론을 도출하는 것은 근로자의 업무상의 재해를 ‘공정’하게 보상한다는 산재보험법의 목적(제1조)에 어긋날 뿐만 아니라 헌법상 비례의 원칙(헌법 제37조제2항), 평등의 원칙(헌법 제11조), 사회국가원리(헌법 제34조)에도 부합하지 않는 해석방법으로 법률을 합헌적으로 해석해야 한다는 원칙에 어긋난다.
(7) 후속 상병이 그 특성상 뒤늦게 발견되거나 발생할 수밖에 없는 사안에서 후속상병에 관하여 추가상병 신청이 아닌 최초 요양급여 신청 또는 재요양 신청을 하였을 경우 동일한 업무상 재해에 대하여 이미 요양승인을 받은 적이 있다거나 추가로 발견 또는 새로 발생한 상병에 해당하여 최초 요양급여 또는 재요양의 요건이 충족되지 않는다는 등의 이유로 승인되지 않을 가능성을 배제하기 어려운 점을 고려하면(원고 또한 그러한 가능성을 우려하여 추가상병 요양급여 신청을 한 것으로 보인다), 업무상 재해와의 인과관계가 인정되는 후속 상병이 발생한 근로자에 대하여는 추가상병요양의 요건을 완화하여 해석함으로써 추가상병 제도를 통해 보호를 제공해야 할 필요성이 크다.
다) 소결론
이 사건 처분 중 추가상병 불승인 부분은 잘못된 법률해석에 근거하여 이루어진 처분이라 할 것이므로 위법하다.
2) 재요양 불승인 부분에 관한 판단
가) 관련 법리
법률의 문언 자체가 비교적 명확한 개념으로 구성되어 있다면 원칙적으로 더 이상 다른 해석방법은 활용할 필요가 없거나 제한될 수밖에 없고, 어떠한 법률의 규정에서 사용된 용어에 관하여 그 법률 및 규정의 입법 취지와 목적을 중시하여 문언의 통상적 의미와 다르게 해석하려 하더라도 당해 법률 내의 다른 규정들 및 다른 법률과의 체계적 관련성 내지 전체 법체계와의 조화를 무시할 수 없으므로, 거기에는 일정한 한계가 있을 수밖에 없다(대법원 2021.3.18. 선고 2018두47264 전원합의체 판결 등 참조).
나) 구체적 판단
산재보험법 제51조제1항에서 말하는 ‘제40조에 따른 요양급여를 받은 사람’은 산재보험법 제40조에 따라 산재보험 의료기관에서 요양을 하였거나 요양을 갈음하여 요양비를 실제로 지급받았던 사람만을 의미하고, 소멸시효의 완성 등으로 산재보험법 제40조에 따른 요양급여를 실제로 지급받은 적이 없는 사람은 여기에 포함되지 않는 의미로 해석함이 합당하다. 그 근거는 다음과 같다.
(1) 산재보험법 제51조제1항의 ‘제40조에 따른 요양급여를 받은 사람’이라는 개념은 그 문언의 의미와 내용이 비교적 명확하여 다의적으로 해석될 여지가 없다(헌법재판소는 2018.12.27. 2017헌바231 전원재판부 결정에서 산재보험법 제51조제1항이 헌법상 명확성원칙에 반하지 않는다고 판단하면서 법집행자가 자의적으로 해석하고 집행할 여지가 없다는 이유를 제시하였다). 산재보험법 제51조제1항에서 사용되고 있는 ‘치유 후 요양의 대상이 되었던’이라는 문언을 함께 고려해보더라도, 재요양을 받기 위해서는 당초 상병으로 요양급여를 실제로 받아 치유될 것이라는 요건이 충족되어야 함을 알 수 있다.
(2) 산재보험법 제51조제1항은 단지 ‘요양급여를 받은 사람’이라는 문언을 사용하지 않고, ‘제40조에 따른 요양급여를 받은 사람’이라는 문언을 사용하고 있다. 산재보험법 제40조제2항은 “제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.”라고 하여 요양급여를 지급하는 방법을 구체적으로 규정하고 있다. 산재보험법 제40조제2항이 예정한 방법에 의하여 요양급여를 지급받은 적이 없는 사람을 두고 ‘제40조에 따른 요양급여를 받은 사람’에 해당한다고 평가하기는 어렵다.
(3) 산재보험법은 보험급여에 관하여 ‘이를 받은 사람’이라는 용어(제41조의2 제1항, 제61조제1항, 제84조제1항, 제90조의2 등)를 ‘이를 받을 수 있는 사람(수급권자)’이라는 용어(제31조의2 제1항, 제36조제2항, 제42조제2항 등) 및 ‘이를 받으려는 사람’이라는 용어(제41조제1항)와 명백히 구별하여 사용하고 있다. 산재보험법 제51조제1항에서의 ‘요양급여를 받은 사람’이라는 개념을 요양급여를 실제로 지급받은 사람이라는 의미가 아니라 실제로 지급받지 않은 사람의 범위까지 확장하여 해석하는 것은 문언의 가능한 의미는 물론 입법자의 의도를 벗어나는 해석방법이거나 산재보험법의 체계와 조화되지 않는 해석방법으로 판단된다.
(4) 산재보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이 같고(대법원 2002.4.26. 선고 2002두1762 판결 등 참조), 재요양은 요양이 종결된 후 상병의 재발, 후유증, 합병증 등의 사정변경이 발생한 경우에 하는 산재보험법 제40조에 따른 요양급여의 재개를 의미한다. 그런데 이전에 산재보험법 제40조에 따른 요양급여를 실제로 지급받은 적이 없는 사람의 경우에는 그 재개의 기초가 되는 최초 요양급여나 요양종결이라는 것이 처음부터 존재하지 않는다.
(5) 산재보험법 제40조에 따른 요양급여를 실제로 지급받은 적이 없는 사람과 실제로 지급받아 요양이 종결된 적이 있는 사람을 동일하게 취급하지 않는 데에는 합리적인 이유가 있다고 판단된다. 후자의 경우에는 산재보험법이 정한 산재보험 의료기관에서 요양을 하여야 한다는 제한이 가해지고 근로복지공단의 관리와 통제 하에 상병에 대한 치료를 받게 되므로, 산재보험 의료기관이 치료를 실시한 후 상병이 재발하거나 상태가 악화되는 등으로 그 치료에 따르는 위험이 현실화된 경우에는 그 결과를 제거할 책임도 우선 근로복지공단으로 하여금 부담하게 하는 것이 타당하기 때문이다.
다) 소결론
이 사건 처분 중 재요양 불승인 부분이 위법하다는 원고의 법률적 견해는 받아들이기 어렵고, 위 처분에 대한 다른 위법사유를 찾을 수도 없다.
4. 결론
그렇다면 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
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