복합부위통증증후군 업무처리 지침

근거법령	산업재해보상보험법
지침번호	2014-22호
입안책임부서	재활계획부
제․․개정 구분	제정
제정일자	2014. 8. 28.
개정일자	-
개정차수	-
시행일자	2014. 9. 1.

복합부위통증증후군 업무처리 지침

제정 2014. 8. 28. 지침 제2014-22호

						목 차

Ⅰ. 추진배경	1

Ⅱ. CRPS 개요	1

1. 정의	1

2. 분류	2

3. 발병원인	2

4. 증상	3

5. 치료	3

Ⅲ. CRPS 진단기준 적용지침	4

1. 진단기준	4

2. 진단기준에 필요한 범주별 검사내용	5

3. 요양상병 결정 및 요양관리	6

4. 적용일 및 경과조치	6

Ⅳ. 행정사항	8

<붙임>

1. CRPS 진단기준 평가표(의료기관용, 소속기관용)	9

2. (참고자료)통증관련 장해보상기준	12

Ⅰ		추진배경

❍ 현재 산재요양 상병인 복합부위통증증후군(CRPS)은 AMA(미국의사협회) 5판(‘00년)을 기준으로 진단

- 그간, AMA 제6판으로의 개정(2008년)과 IASP(세계통증학회) 기준(2007년)도 마련되어 의학계에서 활용중

❍ 한편, 공단과 법원(IASP 기준)의 진단기준 차이로 행정소송 반복 패소, 국민권익위원회 등은 공단의 진단기준에 대해 문제제기

※ 행정소송(‘11년～’13년) : 공단 패소 4건, 원처분 취소 17건

❍ 최근 국내외 의학계에서 복합부위통증증후군에 대한 객관적 진단을 위한 진단기준 등이 마련되고 있는 실정

- 이에 산재보험에서의 복합부위통증증후군 진단기준(진단방법, 평가방법 등)을 마련하여 합리적 운용을 도모할 필요

※ 그간, AMA 6판은 임상적 진단 부족을, IASP 기준은 진단방법, 객관적 평가방법이 미흡하다는 문제점 지적이 있었으나, 최근 국내외 의학계에서 복합부위통증증후군에 대한 객관적 진단을 위한 진단기준 등이 마련

Ⅱ		복합부위통증증후군 개요

1. 정의

❍ 복합부위통증증후군(CRPS*)은 드물게 발생하는 교감신경계의 질환으로 극심한 만성적으로 나타는 것이 특징

* CRPS : Complex Regional Pain Syndrome

❍ 사지의 외상 후, 그리고 드물게는 중추신경 손상(뇌졸중, 척수손상)이나 심근경색증 후에 발생하는 특징적인 통증과 함께,

- 감각이상, 자율신경계의 기능부전, 운동기능장해 그리고 영양이상 등의 여러 증상을 동반하는 신경병성 통증 병변

2. 분류

❍ ‘손상유형’에 따라,  제1형은 질환이 유발하는 침해성 손상(비신경성 손상), 제2형은 말초신경 손상이 있은 후 발증하는 증후군

구 분	제1형 (반사성 교감신경이영양증)	제2형 (작열통)
원 인	외상(종류와 무관)	신경의 부분 손상
부 위	병변 부위와 무관 (사지 말단부)	거의 대부분 손상신경의 지배영역에 국한
증상의 확산	필수 내지 매우 빈번 (말초부위에서 점차 근위부로)	드물다
자발통(自發痛)	대부분 심부와 천부체위에 따라 통증의 정도가 달라짐	천부 통증이 우세 체위에 따른 통증 변화 없음
이질통	대부분 확산되는 경향	신경지배 영역에 필수적
자율신경증상, 운동증상, 감각증상	말초부위에서 전체적으로 확산되는 경향	신경손상과 연관

1) 제1형 : 손상이나 질병으로부터 회복되는 과정에서 시간의 경과에 따라 증상이 호전되지 않고 교감 신경계의 비정상적인 장기간의 반응 때문에 통증, 부종, 관절강직, 피부탈색, 다한증 및 골다공증 등 여러증상이 발생하는 질환

2) 제2형 : 총상이나 교통사고, 자상, 열산 등으로 신경손상으로 인해 발생하며 국소통증, 감각변화, 이질통, 통각과민, 체온의 비대칭, 발한 이상, 피부색 이상, 부종 등의 증상이 발생하는 질환

3. 발병원인 및 시기

❍ 유발인자는 외상, 발치, 수술, 석고고정술 등이 원인으로 추정(명확한 규명은 없는 실정)

- 발병시기는 모든 연령에서 발생 가능하며 대개 손상 직후 발생하지만 수개월 이후에도 발생

4. 증상

가. 제 1기(조기, early stage : 발병 후 3개월)

❍ 특징적인 주 증상은 심한 통증과 감각과민, 이질통 그리고 뚜렷한 국소 부종을 호소

- 그 외 피부는 따뜻하며 빨갛고 땀이 많며, 근육의 경련과 관절운동 제한(조기 증상들은 경미한 경우 수주후 호전)

나. 제 2기 (이영양성 기, dystrophic stage : 3개월~ 1년)

❍ 통증의 악화와 광범위해지며, 부종도 점차 퍼지고 딱딱해짐

- 사지가 차고 창백하고, 얇고 반질반질 해지며, 털이 적어지고 손톱이나 발톱이 부서지고 잘 갈라짐

- 관절이 두꺼워지고 수동적 운동 제한, 골다공증이보이기 시작, 근력이 약해지고, 수지의 정밀한 협동운동이 잘 되지 않음

다. 제 3기 (위축 기, atrophic stage : 1년 이후)

❍ 통증과 감각장해는 다소 감소하나 사지 전체를 침범할 수 있음

- 영양 변화(營養變化 trophic change) 심화, 피부의 변화 진행, 연부조직 및 근육의 위축과 관절구축

- 방사선 사진에서 골의 광범위한 위축(골다공증)이 보임.(심화 및 지속시  기능저하 회복 불가)

5. 치료

1) 통증치료

가. 약물치료 : 마약성 진통제, 항경련제, 항우울제, 경구용 스테로이드 제재를 투여

나. 중재적치료(시술) : 교감신경차단술, 척수신경자극기 삽입술*, 척수강내 약물 주입기 이식술, 교감신경절제, 심부 뇌자극술

*「척수신경자극기설치술 관련 적용지침」참조(지침2012-43호)

다. 신경조절치료 : 침, 경피전기신경자극 치료, 척수자극 치료

2) 기능회복을 위한 재활치료

가. 작업치료

나. 물리치료 : 근력강화, 온냉교대욕, 마사지, 초음파치료, 전기자극치료 등

3) 심리치료 및 정신과적 치료

※치료기간 : 대개 치료되기까지 6-12개월이나 5% 정도는 만성통증으로 진행. 다만 CRPS의 예후는 다양하고 그 이환기간 또한 다양하기 때문에 증상별로 치료기간을 특정할 수 없음

Ⅲ		복합부위통증증후군 진단기준 적용지침

1. 진단기준

< 산재보험 요양상병 『복합부위통증증후군』 진단기준 >

전반적 정의

복합부위통증증후군은 어떤 외상이나 병소에서 일반적으로 예견되는 시간적인 경과나 통증의 정도와는 부합하지 않는 국소적인 지속적 자발통이나 유발통이 있는 특징을 보이는 일련의 통증의 상황들을 말한다. 이러한 통증은 특정한 신경의 영역이나 피부분절을 따르지 않고 국소적으로 나타나며 감각이상, 혈관운동 이상, 운동이상, 발한 기능 이상, 이영양성 변화 등이 나타나면 병기가 진행됨에 따라 다양한 경과를 보인다

임상적인 진단을 위해서는 반드시 아래의 진단 기준을 충족시켜야 한다.

유발되는 이벤트와 부합하지 않는 지속적인 통증이 있어야 한다.

2. 아래의 4개의 카테고리 중 3개에서 최소한 1개 이상의 증상1)이 있어야 한다.

1)감각이상 : 감각과민, 이질통

2)혈관운동이상 : 체온 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형

3)발한 이상/부종 : 부종, 발한의 변화와 불균형

4)운동 이상/ 이영양성 변화 : 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화

3. 평가 당시에 아래의 4개의 카테고리들 중에 최소한 2개 이상의 카테고리에서 최소한 1개 이상의 징후2)가 있어야 한다.

1)감각이상 : 바늘로 자극하는 등의 자극에 대해 통각과민, 가벼운 접촉 자극,  냉온 자극, 심부 체성 압박, 관절 운동 등에 의한 이질통의 증거가 있어야한다.

2)혈관운동이상 : 양측 체온의 1도 이상의 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형에 대한 증거가 있어야 한다.

3)발한이상/부종 : 부종, 발한의 변화와 불균형의 증거가 있어야 한다.

4)운동기능 이상/ 이영양성 변화 : 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화에 대한 증거가 있어야 한다.

4. 다른 진단이 이러한 증상들이나 질환들을 더 잘 설명해 주는 경우에는 진단에서 배제한다.

증상이란 본인이 자각하여 느끼는 주관적 상태

징후란 본인 혹은 의학전문가가 객관적으로 보거나 진찰하였을 때 보이는 상태

2. 진단기준에 대한 필요한 범주별 검사항목

❍ 보다 객관적인 감별진단을 위해 필수 검사항목 지정

징후		진단방법	필수 검사항목
감각이상	-자발통	□VAS □NRS	-NRS -CRPS typeⅡ는 EMG/NCS
	-통각과민, 이질통 (기계적,열성,심부체성)	□QST □EMG/NCS
혈관운동이상	-혈관 확장 또는 수축	□삼상 골스캔	-삼상 골스캔, 사진촬영(포토)
	-피부 온도의 비대칭	□체온열검사
	-피부색의 변화	□사진촬영
발한이상/부종	-부종	□단순방사선 □초음파 □MRI	-3개 중 1개항목(판독지에 부종 여 부 명시)
		□사진촬영	-사진촬영(포토)
	-다한증 또는 저한증	□QSART	-의무기록지
운동이상/ 이영양성 변화	-운동부전	□도수근력평가(MMT) □관절가동범위검사(ROM) □골밀도검사(BMD) □CT	-골밀도검사(BMD),CT촬영
	-운동가동역감소
	-모발 또는 손발톱 변화 -피부위축	□사진촬영	-사진 촬영(포토)

- 「사진촬영」은 의료인이 직접 촬영한 사진 인정

-  NRS, 사진촬영료는 기본진료료에 포함되므로 별도 산정하지 아니함.

(다만, 필름, 사진 현상 인화료 또는 칼라프린터 인화지는 별도 산정함.)

- 필수검사항목으로 징후 판단이 곤란하여 필수검사항목 이외 진단방법이 필요하다는 자문의사회의 심의소견이 있을 경우 특별진찰 실시

<참고 : 검사항목 용어 정의>

ㆍVAS(Visual Aanalog Scale) : 1-10 숫자로 통증 정도 평가

ㆍNRS(Numerical Rating Scale) : 1-10 세부눈금으로 통증 정도 평가

ㆍEMG/NCS(Electro-Myo-Graphy/Nerve Conduction Study) : 근육과 신경의 움지임에 따라 발생하는 전류의 변화를 기록하는 근전도/신경전도 검사

ㆍQST(Quantitative sensory testinge) : 열자극역치(냉,온 자극), 기계적 자극 역치, 열성통증 역치, 진동역치 등의 정량적 감각검사 측정

ㆍQSART(Quantitative sudomotor axon reflex testing) : 자율신경계 이상들을 평가할 수 있는 정량적인 땀 분비 축색 반사 검사

3. 상병 결정 및 요양관리

❍ 요양상병(추가상병) 신청

- 복합부위통증증후군으로 요양상병(추가상병)을 신청할 경우, 복합부위통증증후군 Ⅰ형 또는 Ⅱ형을 확인

- 또한, 의료기관에서 작성한 진단기준(평가표)와 필수검사 결과지가 누락되지 않도록 확인 철저

※ 누락되었을 경우 보완요청으로 평가표와 필수검사 결과지는 반드시 첨부토록 함

❍ 요양상병 결정 : “자문의사회의 심의”

- 복합부위통증증후군 상병은 만성통증, 기능장애, 운동장애 증상 및 이러한 증상(특히 만성통증)의 지속화로 인한 정신장애 등 복합적인 증상을 보이므로 다수의 전문적인 의학적 소견이 필요하므로 자문의사회의에서 심의 결정

- 자문의사회의 구성 : 2개이상 전문과목으로 구성된 자문의사회의 심의

(전문과목 : 신경외과, 정형외과, 마취통증의학과, 재활의학과, 신경과, 정신건강의학과)

❍ 요양관리 결정 : 통증치료 전문 의료기관에서 요양

- 복합부위통증증후군 치료의 핵심 분야는 약물치료, 중재적 통증치료, 재활치료 그리고 심리치료 및 신경정신과적 치료 등 다학과적 치료가 필요하므로

- 통증치료를 전문으로 하는 의료기관에서 요양하도록 의료기관 결정

(통증치료 전문과목 : 신경외과, 신경과, 마취통증의학과, 재활의학과)

※ 요양 중인 산재보험 의료기관에 통증치료 전문과가 없을 경우 통증치료 전문과가 있는 산재보험 의료기관으로 전원 또는 병행진료

4. 진단기준 적용일

❍(적용일자) CRPS 진단기준 적용은 2014. 9. 1.부터 시행하되, 2014. 9. 1. 이전에 접수되어 현재 진행 중인 민원서류에 대하여도 적용

- 2014. 9. 1. 이전에 접수되어 진행 중인 민원서류에 대하여 필수 검사항목이 누락된 경우 특별진찰 실시

❍(기 불승인처분에 대한 적용) 기존 업무매뉴얼에 의한 CRPS 요양상병 불승인처분에 대하여는 재해자의 재신청이 있을 경우 변경된 진단기준으로 판단

Ⅳ		행정사항

❍(기 불승인처분에 대한 적용) 기존 업무매뉴얼에 의한 CRPS 요양상병 불승인처분에 대하여는 재해자의 재신청이 있을 경우 변경된 진단기준으로 판단

- (요양 중인 산재근로자) 재해자의 추가상병 요양급여 신청에 의거 IASP 진단기준으로 판단

- (요양종결한 산재근로자) 재해자의 요양 관계와 상병상태 악화 여부에 따라 추가상병신청 또는 재요양신청으로 판단

※ 보험급여는 신청일 기준으로 3년 시효 적용하는 것이 원칙

❍(필수 검사항목 확인 철저) 요양담당자는 CRPS 진단기준에 필요한 필수 검사항목에 따른 결과지, 필름, 사진 등을 철저히 확인한 후 자문의사회의 상정하고, 만일 미비한 부분이 있으면 반드시 보완 후 상정토록 함.

붙임 : 평가표(의료기관용, 소속기관용)

<평가표-의료기관용>

복합부위통증증후군의 진단기준

재해자		성별/생년월일		작성일시

○ 진단기준

임상 증상 및 증후	해당	비해당	필수검사
복합부위통증증후군을 야기시킬 수 있는 침해성 요인들 이나, 사지 고정 등의 병인이 확실히 있어야 한다
최초 수상일	년 월 일
최초 증상 발생일 : □ 수상직후 □ 수상 후 ( )년 경과 후
다른 특정 질환(PHN, DM neuropathy) 등에 의한 증상
증상(Symptom)
(1) 감각이상 □ 감각과민 □ 이질통
(2) 혈관이상 □ 혈관 확장 또는 수축 □ 피부 온도의 비대칭 □ 피부색의 변화
(3) 부종 또는 발한 이상 □ 부종 □ 다한증 또는 저한증
(4) 운동 또는 이영양성 변화 □ 운동 가동역 감소 □ 운동부전 □ 손발톱 또는 모발의 변화 □ 피부위축 또는 피부 이영양성 변화
징후(Sign)
(1) 감각이상 □ 통각과민 □ 이질통			□ NRS □ EMG/NCS
(2) 혈관이상 □ 혈관 확장 또는 수축 □ 피부 온도의 비대칭 □ 피부색의 변화			□ 삼상 골스캔 □ 체열촬영 □ 사진촬영
(3) 부종 또는 발한 이상 □ 부종 □ 다한증 또는 저한증			□ 사진촬영(필수) □ 의무기록지(필수) □ 단순방사선 □ 초음파 □ MRI
(4) 운동 또는 이영양성 변화 □ 운동 가동역 감소 □ 운동부전 □ 손발톱 또는 모발의 변화 □ 피부위축 또는 피부 이영양성 변화			□ BMD □ CT촬영 □ 사진촬영
해당되는 증상 및 증후 범주의 총 개수
(1) 증상 : 4범주 중 총 ( )범주에 해당 (2) 징후 : 4범주 중 총 ( )범주에 해당

※ 유의사항 1. 감각이상 : EMG/NCS는 CRPS 제2형인 경우에만 필수검사

2. 혈관이상 : 3개항목 모두 필수검사(사진촬영은 의료인이 촬영 필수)

3. 부종 및 발한이상 : 필수외 3개항목 중 1개이상 필수검사(판독지에 부종여부 명시)

4. 운동 또는 이영양성 변화 : 3개항목 모두 필수검사(사진촬영은 의료인이 촬영 필수)

검사 결과
1. □ NRS □ EMG/NCS
2. □QST
3. □3상 골스캔
4. □체열촬영
5. □단순방사선 □초음파 □MRI
6. □QSART
7. □골밀도검사(BMD) □ CT촬영
8. 신경정신과적 검사 결과
9. 기타 검사 결과
작성의사 : 면허번호 :

<평가표-소속기관용>

복합부위통증증후군 진단 심의표

재해자		성별/생년월일		재해일자

○ 진단기준

임상 증상 및 증후	해당	비해당	필수 확인자료
복합부위통증증후군을 야기시킬 수 있는 침해성 요인들 이나, 사지 고정 등의 병인이 확실히 있어야 한다
다른 특정 질환(PHN, DM neuropathy) 등에 의한 증상
증상(Symptom)
(1) 감각이상 □ 감각과민 □ 이질통
(2) 혈관이상 □ 혈관 확장 또는 수축 □ 피부 온도의 비대칭 □ 피부색의 변화
(3) 부종 또는 발한 이상 □ 부종 □ 다한증 또는 저한증
(4) 운동 또는 이영양성 변화 □ 운동 가동역 감소 □ 운동부전 □ 손발톱 또는 모발의 변화 □ 피부위축 또는 피부 이영양성 변화
징후(Sign)
(1) 감각이상 □ 통각과민 □ 이질통			□ NRS □ EMG/NCS
(2) 혈관이상 □ 혈관 확장 또는 수축 □ 피부 온도의 비대칭 □ 피부색의 변화			□ 삼상 골스캔 □ 사진촬영
(3) 부종 또는 발한 이상 □ 부종 □ 다한증 또는 저한증			□ 사진촬영(필수) □ 의무기록지(필수) □ 단순방사선 □ 초음파 □ MRI
(4) 운동 또는 이영양성 변화 □ 운동 가동역 감소 □ 운동부전 □ 손발톱 또는 모발의 변화 □ 피부위축 또는 피부 이영양성 변화			□ BMD □ CT촬영 □ 사진촬영
해당되는 증상 및 징후 범주의 총 개수
(1) 증상 : 4범주 중 총 ( )범주에 해당 (2) 징후 : 4범주 중 총 ( )범주에 해당

※ 유의사항 1. 감각이상 : EMG/NCS는 CRPS 제2형인 경우에만 필수 확인

2. 부종 및 발한이상 : 필수외 3개항목 중 1개이상 필수 확인

근로복지공단 자문의사              전문의

성 명 :               (인)

【 참고자료 】

통증 관련 장해보상기준

□ 동통 및 장해등급과의 관계

○ 기질적 또는 기능적 장해가 남고 동시에 국부에 제12급 또는 제14급 정도의 동통 등 신경증상을 수반하는 경우는 개개의 장해로 인정하지 않고 기질적 또는 기능적 장해와 신경증상 중 상위의 등급을 인정

□ 신경계통의 기능 또는 신경기능장해

○ 장해인정 원칙

- 뇌신경 및 척수신경의 신경통에 대해서는 동통 발작의 빈도, 동통의 강도와 지속시간 및 동통의 원인이 되는 타각적 소견과 동통이 노동능력에 미치는 영향을 판단하여 결정

○ 장해 등급기준

- 7급 : 손쉬운 노무외에는 노동에 항상 지장이 있는 정도의 동통이 있는 사람

- 9급 : 일반적인 노동능력은 남아 있지만 동통에 의해 때때로 노동에 종사할 수 없기 때문에 취업 가능한 직종의 범위가 상당한 정도로 제한되어 있는 사람

- 12급 : 노동에는 통상 지장이 없지만 때때로 노동에 지장을 주는 정도의 동통이 있는 사람

□ 작열통(작열통, causalgia)

○ 작열통의 정의 및 장해인정 원칙

- 작열통은 외상이 치유되는 과정 중에 동통의 성질, 강도 등에 대해서 병적인 증상을 보이는 것으로 사지 또는 기타의 신경불완전손상에 의하여 발생

- 작열통은 의학적으로 이상한 동통의 원인이 설명될 수 있는 것이기 때문에 사라져 버린 것이 아니고 남은 경우는 장해보상의 대상이 되지만, 외상 후 생긴 동통이 자연적 경과에 따라 사라진다고 인정되는 것은 장해보상의 대상에서 제외

○ 장해 등급기준

- 신경계통의 기능 또는 신경기능장해에 준하여 7, 9, 12급 인정

□ 수상 부위의 동통(국부의 신경증상)

○ 12급 : 노동에는 통상 지장이 없지만 때때로 강도의 동통으로 인하여 어느 정도 지장이 있는 사람

○ 14급 : 노동에는 지장이 없지만 수상 부위에 거의 항상 동통이 남거나 또는 신경손상으로 인해 동통 이외의 이상감각이 나타나는 경우

□ 외상성신경증(외상성신경증)

○ 외상성신경증의 정의 및 장해인정 원칙

- 외상성신경증은 외상이 원인이 되어 발생하는 기질적 변화라고 증명하는 것이 불가능한 심인반응(모든 외상에 수반하여 발생 가능하고 정신신경과 등의 진단이 필요)

○ 장해 등급기준

- 14급 : 정신의학적 요법으로 치유가 안되는 경우